子宫肌瘤住院病历

子宫肌瘤住院病历
姓名：X x X性别:女
年龄;45岁婚姻;已婚
民族：汉族职业：职员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期：2002, 1, 10病历釆集日期，200乙l z 1 0
病史陈述者:本人可靠程度:可菲
主诉:月经量增多3年，尿频1年.
现病史：崽者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经，3年前开始月经量培多，经期延长，周期缩凉,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾，当时无头呈乏力，无腹痛,无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现■子官肌瘤5*6匣米，之后定厭复查，1年前自觉尿频，每日小便1 0多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸•当时在我院査子宫壇大如孕1 2周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重,经量较前无明显增多「无其他不适，近日于外院查子宫如孕1 4 周大小,B超示:子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.Ox8.0cm ,为进一步诊治收入院•患者自发病以来精神，食畝,睡眠可，小便如前所述，大便如常，体車无明显变化.
既往史:糖尿病】】型5年，间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0m mo 1
/L.23年前妊娠时患妊娠高血压绘合征J0多年来血压增高，自述最高达150/10 0mmHg,未正规诊治•否认肝炎，结核，心脏病，肾病史,无手术外伤史，无输血史.
系统回顾：
头颅五官:无视力障碍，耳第耳鸣,眩晕，鼻出血，牙甌牙龈出血或声音嘅哑.
循环系统:无咽痛,咳啾，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胞痛，盗汗.
徒环系统:无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.
消化系统:无暧气，反酸，吞咽困感腹痛，腹泻，呕吐，黄疽或黑樊
泌尿系统:无尿频，尿急，尿痛，腰痛,血尿，尿量异常，排尿隨难，血压增高，颜面水肿.
内分泌系统:无怕热，多汗,乏力，头痛，视力障碍,烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变.
肌肉关节亲统:无疼痛，关节红胛，关节畸形,肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.
神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，悪识障碍,皮肤感觉异常，瘫痪，摘搐.
精神状态:无幻觉，妄想，走向力障碍，估绪异常.
个人史:11律北京，从事后勒工作，否认烟酒睹好及疫区居留史.否认药物过敏史.
月经婚育史：13岁初潮，4/30无屋:中，无痛经，末次月经2002年1月2日.28岁结婚，爱人现53岁「患糖尿病.G2P1,7 9年顺娩一活婴，现健存,8 3年人流,91.年带环，
家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史，
体格检查
一般状况:T 36 C,P 8 0次/分,R 16 次/分，BP 1 50/90 mmHg
发育正常，营养良好，体型匀称，神志清笼，表情自然「自主体位，査体合作.
皮肤粘.膜淋巴结：颜色正常，富有光泽，弹性良好,无黄染，苍白，皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大，
头部器官：
头颅：发育正常，未见晡形，头发色光泽正常，分布均匀.无疤痕，压痛.
眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿，下垂「结膜无苍白，充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，聚含反射存在.
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常■分泌物,乳突无压痛.
具:外形正常，鼻道通畅，中隔无夸曲，副鼻窦无压痛.
口腔：口唇无苍白，紫细，双侧鼻唇沟对称，牙齿排列痊齐，无讎齿，牙勰无红肿，溢张或萎缩，伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑，无充血，红肿，脓性分泌物.
颈部:颈无抵抗，未见预静耿怒张或颈动脉异常搏动，气管居中,甲状腺未触及肿大.
胸部：
胭廊:两側砌廉对称'无局部隆起或凹陷「无胸壁静脉曲張，砌武呼吸为主，乳房丰満，无包块.
肺脏：
视诊:两側呼吸运动对称.
鮭诊:初麻扩张良对称,未触及胞膜摩擦感，两侧语音震颤对称.
叩诊:双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第G助间，右腋中线第8肋间，右肩胛线第10肋间'左腋中线第8肋间，左肩胛线第1」肋间，双侧肺底移动度分别为7cm（左），8 cm （右）.
听诊:双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音,双侧语音共振对称.
心脏：
视诊:心前区无隆起或凹陷，
触诊:,心尖搏动干第V肋间左锁骨中线內o. 5cm处，搏动范围约2 cm,无抬举样搏动，无震颤.•心包摩擦感.
叩诊：心浊音界如下
右（cm）肋间左（cm）
2 II 2
3 III 3,5
3 1 V 5
V 8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm・
心界叩诊正常，
听诊:心率8 0次/分，律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音，附加音.
周围血管征:（-）
腹部:
视诊:腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹纹，未见胃肠型扇动波.
触诊:腹软，无压痛，反跳痛，耻上3指可触及质砸包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及•肝脾肋下未触及，无液披爲颤，振水音.
叩诊:腹部叩诊音正常，移动性浊音（・）•
听诊：肠鸣音存在「7次/分，未闻及血管杂音.
脊柱四肢：弯度正常「未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛•无睛形，杵状掛趾，无静脈曲张，肌肉萎缩，运动正常，关节无红肿，无关节活动受限，
神经系统：腹壁反射存在，腫腱反射对称引出，Bab I nski征(-).
妇科检查:外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物不多，白色稍稠，无味，宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区无増厚，压痛及包块.
化验及辅助检查：血常Sl^BCy.O^lOg/L, HGB122g/L,PLT251,0*i0 9/L，血型：B型：尿常规正常抗感染疾病端查阴性;凝血功能:APTT比值：1.20(f),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血®:7.34mmol/L(f);宫颈防癌涂片正常.心电图示:T： VI-V 3倒置V4-V6J 1,11】,avF 低平，诊断:窦性心率,T波改变:.胸片:双肺及纵隔未见异常；2002年1月14日超声:子宫前位，明显增大，外形不规则官壁有数个低可声团，最大位干左前壁宜径9.2X9.0x8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，取侧附件(・)・提示:耳内节育器，子宫多发肌瘤.
病历摘要:患者XXX,女,45岁，主因月经量增多3年，尿频1年于2002年1月1 0日入院•既往有高血压，糕尿病史，体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清笼，宽9 cm,活动可，无压痛，下界未及.妇科检査:宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可/无压痛，惡附件区(・)・超声：子宫前位，明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁宜径9.2X0・0x8. 0cm,宫内可见节育器,位置正常，双侧附件(一).
初步诊斷：
子宫多发肌瘤
宫内节育器
高血压
糖尿病
签名—一--
首次病程记录
一，病例特点：
中年女性，慢性发病.
主因月经呈増多3年，尿频1年入院.既往有高血压，糖尿病史，
体检：BP 1 50/9OmmHg鹿部耻上3摺可触及质硬包块，边界清第，宽9cm,活动可，无压痛，丁界未及，妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质砸，活动可,无压痛，双附件区(-)・
超声：子宫前位•’明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前碰直径9.2X9.0X &Ocm,宫内可见节育器，位匿正常，双侧附件(・).
二.诊断与鉴别诊断：
宫多发肌瘤：患者为中年女性，月经邸多3年，经期延出周期缩短，尿频1年，定期检査子宫逐
渐増大厂査•体及超声检査均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大，确诊需待术中所见及病理结果.
宫腺肌瘤或腺肌症:患考为中年女性，干宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区，应考虑该诊断.但患者无继发性渐逬性痛经，査体子宫为前位，无压痛，超声未提示子宫后壁较厚，故该诊断可能不大，但仍有子官腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能，确诊需待病理.
妊娠子宫:患者育龄妇女，子宫增大，不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主，B超未见宫内孕囊，故不支持该诊断•可进一步查尿HCG明确诊断.
卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变，住脫检查在子宫旁边可触及包块，质地或囊性或囊实性•该患者主诉位月经过多，检查子宫本身增大，且B超提示子宫外形不规则，宫壁有数个低回声团,最大位干左前壁宜径9 .2X9.Ox 8,0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.
宫内节育器:患者9 J年带环后未取出,超芦示宫内节育器位直正常，放该诊断成立.
高血压病：思者十多年来血压高于J 40/90mmHg,入院时＜ BP 150/90mmHg z 故该诊断成立.
糖尿病：崽者糖尿病史5年，入院查空腹血糖7・34mmol儿,诊断明确.
三，检査计划：
1, 完善术前化验，复査血色素，血糖.
2, 监測血压变化.
3, 彩超.
4, 治疗计划：
1,干以降糖药及降压药，控制血糖与血压.
2, 择期行全子宫切除术.
3, 计划住院日期：10天.
于宫肌瘤住院病历
请上级虫师查病人「根据患者病史，查体及B超的结果，考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确，目前子宫大小如孕1 d周,并有压迫症状，因此有手术指征•患者45岁，近绝经，无生育要求，手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压，糖尿病等内科疾病，待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.。