社保知识

补偿比例 90% 75% 70% 70% 65% 65% 65%
仅限乡镇卫生院、村卫生室门诊医疗报销，人均40元/年，封顶150元，可在家庭成员内调剂使用。
住院医疗补偿支付限额
15万元
重大疾病报销参考
对住院一次性花费超过6万的参合患者按新农合政策扣除起付线后 80%的比例报销，对住院一次性花费超过10万的参合患者按新 农合政策规定扣除起付线后按90%的比例报销。
基本医疗保险只能是低水平
的“保”而不是“包”，保只
有一个基本的保障，超出部分 主要应通过商业保险类解决，
现在是转变观念的时候了，应
该明确健康投资人人有责，不 能完全依靠社会，社会要求我
们积极参加商业保险。
——朱镕基
商业医疗保险是社会 医疗保险的有力补充！
基本医疗保险的不足(3)
•交通事故/工伤/医疗事故/国外急诊不予报销；
•企业无力交纳基本医疗保险费的风险；
•对于因病住院无法上班丧失的收入,基本医疗保险
无法补偿——这正是商业保险的优势。
案例——有社保不是万能的
•杨先生，企业单位职员，有社保。曾有一保险代 理人刘某向其建议购买重大疾病保险。杨先生以 自己有社保为由拒绝。2002年5月，杨先生被发现 胃癌中晚期。家人为交齐住院押金东借西凑，并 在手术后进行了化疗。但杨先生治疗了将近一年， 还是不治身亡，家里留下妻子、10岁的女儿及2万 元的债务。
• 保费负担不同 交付保险费是人身保险投保人应尽的基 本义务，而且保险费中不仅仅包含死亡、 伤残、疾病等费用，还包括了保险人的营 业与管理费用，投保人必须全部承担。因 而，人身保险的收费标准一般较高。而社 会保险的保障费通常是个人、企业和政府 三方共同负担的。至于各方的负担比例， 则因项目不同、经济承担能力不同而各异。
三、社会医疗保险有哪些不足？
基本医疗保险的不足(1)
•因医疗改革保障人群受限制 •个人帐户的支付能力明显不足 •部分先进的医疗方法不在基本医疗范围内；
基本医疗保险的不足(2)
•统筹基金并非全部报销，个人需要承担相当大的 比例 小于起付标准的部分 大于最高限额的(恰恰是最需要金钱的) 即使在起付标准与限额之间也不是全部报销
80000元
驻市区的省直机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，省属国 有企业、集体企业、股份制企业及其职工，省属外商投资企业及其中方职工，中央直属 单位驻市区的主管机构及其职工，上述单位中符合国家规定的退休人员、经批准按月领 取生活费的退职人员，国有企业下岗职工（以下统称参保人员）参加省直基本医疗保险。 符合《河南省省直基本医疗保险实施细则》规定的参保单位及其职工。
• 经营主体不同 人身保险的经营主休必须是商业保险公司。 社保保险可以由政府或其设立的机构办理， 也可以委托金融经营机构如基金公司银行和 保险公司代管。社会保险带有行政性特色。 我国，经办社会保险的机构是由劳动与社会 保障部授权的社会保险机构。
• 行为依据不同 人身保险是依合同实施的民事行为，保 险关系的建立是以保险合同的形式体现， 保险双方当事人享受的权利和履行的义务 也是以保险合同为依据的。而社会保险则 是依法实施的政府行为，享受社会保险的 保障是宪法赋予公民或劳动者的一项基本 权利。为保证这一权利的实现，国家必须 颁布社会保险的法规强制实施。
与社保比,商业保险是交费自己选择,社 保是不够温饱型的,商业保险是社会保险的拐 棍,是补充社保的，有商业保险你才可以保持 自己的比较高的生活水准. 退休后的养老金 是自己定的因为其实就看你交了多少钱在保 险公司. 社保一般都没什么或者是没多少身故金 的，而商业保险一般都有身故金（当然也有 些只保生存的没身故金的种类）
医保名称
缴费金额
新型农村合作医疗（简称：新农合）
50元/年 住院补偿标准
级别 乡级 县级 I类 市级 II类 I类 省级 II类 省外医院 门诊报销
医院范围 乡镇卫生院 二级以下医院（含二级） 二级以下医院（含二级） 三级医院 二级以下医院（含二级） 三级医院
起付线 100 400 700 1000 1000 2000 2000
• 保障功能不同 人身保险的保障目标是在保险金额限度 内对保险事故所致损害进行保险金的给付。 这一目标可以满足人们一生中生活消费的各 个层次的需要，即生存、发展与享受都可以 通过购买人身保险得到保障。而社会保险的 保障目标是通过社会保险金的支付保障社会 成员的基本生活需要，即生存需要，因而保 障水平相对较低。
在职职工 85%
药品报销范围
统筹基金最高支付限额
甲类药品是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。纳入基本医疗保险 基金给付范围. 乙类药品共1090种（西药601种，中成药442种，民族药47种）同类药品中较甲类价格 略高。乙类药品先由职工自付一定比例（5—10%）的费用后，再纳入基本医疗保险基金 给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。
本人和家属失去工资收入时，从社会获得物质帮
助。
2.社会保险具体包含哪些险种
目前河南省社会保险包含:养老保险 、 工伤保险、医疗保险、生育保险、失业 保险.
3.社会保险与商业保险的区别
社会保险是国家强制实施的保障制度 ，商业保险则是 建立在自愿的基础之上，通过合同形式确立的一种较高水 平的生活保障。我国目前实行“社会统筹与个人帐户相结 合”的基本社会保险模式，及由国家、单位、个人共同负 担。商业养老保险最主要的特点是其较高的保障水平。并 且用户可以灵活的选择保障程度。在国外，商业养老保单 是和房产、汽车并列的高档消费品 “保险是为中产阶级 服务的。”此种说法虽有其偏颇之处，但说明了一个道理： 如果想在退休后保持原有的生活水平，只靠社会保险并不 够，还需要商业保险的支持。
在职
300元 600元 900元
退休
300元 600元 900元
居民医保
三级 分类 一类 住院报销比例 二类 三类 统筹基金 最高支付限额 药品报销范围
95% 90% 85%
97% 95% 93%
70% 65% 60%
8万
自费药不在报销范围
4.3万
参保条件
1．本市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）的职工。 2．上述用人单位中符合国家规定的退休、退职人 员和领取失业保险金的失业人员。 3．城镇个体经济组织业主及其从业人员。
药品报销范围
自费药不在报销范围内
参保条件
凡农村居民均可以家庭为单位、凭户口本在户口所在地参加新农合。户口在村（居）的农转非农村常驻居民， 未参加城镇居民医疗保险的也可以参加新型农村合作医疗，已参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保 险的不能参加新农合。属于城镇职工基本医疗保险参保范围的人员不能参加新农合。只要是未参加城镇 居民医疗保（居）凭户口本参加新农合。
二、社保医疗保险的种类
• 省医疗保险；（详见附表） • 市医疗保险； （详见附表） • 新农村合作医疗保险； （详见附表）
医保名称
基本医疗保险单位缴费 基本医疗保险个人缴费 职工个人帐户年均资金
省医保（不含商业补充医疗保险）
单位工资总额的8% 本人上一年度月平均工资的2% 45周岁以下 45周岁到法定退休年龄（含45周岁） 退休人员 工资总额的1%划入 工资总额的2%划入 退休金额的4.5%划入
社保医疗基础知识
学习目标
掌握社保的基本概述； 掌握社保医疗保险的种类； 了解商业保险可以在哪些方面弥补社会
保险的不足；
一、 社会保险的基本概述
1.社会保险的基本概念 社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障
制度，其目的是使劳动者在因年老、伤残、生育、
死亡、失业等原因，丧失劳动能力或中断就业，
参保条件
医保名称
分类
个人缴费比例 单位缴费比例 门诊报销 分类 一级 住院起付标准 二级
市医保(不含商业补充医疗保险）
职工医保
在职
月工资的2%(医保卡） 月工资的8%（社会统筹） 医保卡支付 统筹金不予支付 在职 退休
退休
居民医保
18岁以下140元/年 18岁以上340元/年
个人支付 居民医保
300 元 600 元 900 元
• 适用的原则不同
人身保险是以合同体现双方当事人关系的， 双方的权利义务是对等的，即保险人承担赔偿和 给付保险金的责任完全取决于投保人是否交纳保 险费以及交纳的数额。也就是多投多保，少投少 保，不投不保。因而，人身保险强调的是“个人 公平”原则。而社会保险因其与政府的社会经济 目标相联系，以贯彻国家的社会政策和劳动政策 为宗旨，强调的是“社会公平”原则。投保人的 交费水平与保障水平的联系并不紧密，为了体现 政府的职责，不管投保人交费多少，给付标准原 则上是同一的，甚至有些人可以免交保险费，但 同样能获得社会保险的保障。
统筹基金起付标准
住院医疗起付标准为900元，一个参保年度内第二次及其以后住院的，起付标准降为50% 门诊医疗费采用IC卡刷卡记帐，自动结算的办法，个人帐户支付不足时，个人现金支付。
职工个人集体负担比例
定点医院 社区定点医疗机构 退休人员 90% 在职 职工 80% 退休人员 85%
住院医疗费达到起付标准后统筹基 金支付比例
• 实施方式不同 人身保险合同的订立必须贯彻平等互利、 协商一致、自愿订立的原则，除少数险种外， 在多数险种在法律上没有强制实施的规定。 而社会保险则具有强制实施的特点，凡是社 会保险法律规定范围内的社会成员，必须一 律参加，没有选择余地，而且对无故拒交或 迟交保险费的要征收滞纳金，甚至追究法律 责任。