1例近四倍体急性髓系白血病的临床特点分析

1例近四倍体急性髓系白血病的临床特点分析
朱建锋;王蓓丽;郭玮;潘柏申
【摘要】Objective To report a case of near-tetraploidy acute myeloid leukemia(NT-AML),and to analyze its clinical,morphological and cytogenetic characteristics. Methods A case of NT-AML was reported, and its morphology,immunophenotype,treatment and prognosis were evaluated. Morphological characteristics included blast size,irregularity of nuclear contours,cytoplasmic vacuoles,granules and dysplasia. Results This case described acute myeloid leukemia with a near-tetraploid karyotype. Immunophenotype of blasts was consistent with myeloid leukemia phenotype,without expressing lymphoid marker. Blasts were characterized by hyper-granule in cytoplasm,resembling abnormal promyelocytes. It was also showed myelodysplasia-related morphologic changes in myeloid lineages. Conclusions NT-AML occurs in elder males,which exhibits large blast size and is associated with myelodysplasia. It is typically associated with a poor treatment response,low complete remission and short survival. Near-tetraploid karyotype could be used as a sign of poor prognosis with low survival.%目的报道1例近四倍型急性髓系白血病(NT-AML),通过文献复习进一步分析NT-AML的临床、形态学、细胞遗传学特点及预后.方法对1例形态异常的NT-AML从形态学、免疫表型、治疗与预后等方面进行评估.形态特征包括细胞核大小、核形状、胞浆空泡、颗粒和发育不良情况.结果该病例染色体分析显示近四倍体核型.免疫分型符合髓系白血病表型,无淋系抗原表达.形态学上近四倍体原始细胞体积增大,出现胞浆颗粒显著增多,似异常早幼粒细胞.同时粒细胞形态伴有
骨髓增生异常相关的改变.结论 NT-AML主要发生于老年男性,常以原始细胞体积增大和骨髓造血发育不良为特点.患者存在造血发育异常及复杂核型,缓解率与生存时间短,近四倍体核型可作为总体生存率不良预后的标志.
【期刊名称】《检验医学》
【年(卷),期】2017(032)007
【总页数】4页(P652-655)
【关键词】急性髓系白血病;近四倍体核型;形态学特点;预后
【作者】朱建锋;王蓓丽;郭玮;潘柏申
【作者单位】复旦大学附属中山医院检验科,上海 200032;复旦大学附属中山医院检验科,上海 200032;复旦大学附属中山医院检验科,上海 200032;复旦大学附属中山医院检验科,上海 200032
【正文语种】中文
【中图分类】R446.1
急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一种髓系造血系统肿瘤，世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类推荐采用细胞形态学、遗传学、免疫表型、分子生物学来确定AML亚型。

细胞遗传学分析是急性白血病诊断的一个重要组成部分，大量重现性细胞遗传学异常往往与疾病预后相关[1]。

近四倍体急性髓系白血病（near-tetraploidy acute myeloid leukemia，NT-AML）是一种非常罕见的染色体核型异常，往往是预示不良预后的标志[2]。

因NT-AML报道较少，评估其明确意义存在一定困难。

为了进一步掌握NT-AML特征，我们报道1例NT-AML并通过文献复习，从细胞形态、免疫分型、遗传学和临床预后特点等方面进
行探讨。

1.1 研究对象
56岁男性，发热，最高体温39.5 ℃，咽喉肿痛，流涕，咳嗽，无痰。

2012年7
月28日外院外周血检查显示：红细胞计数4.56×1012/L，血红蛋白143 g/L，血小板计数56×109/L，白细胞计数2.76×109/L。

治疗后症状缓解，体温逐渐恢复正常。

20 d后患者复查发现全血细胞减少，于2012年8月21日转至复旦大学附属中山医院诊治。

实验室检查：红细胞计数3.73×1012/L，血红蛋白117 g/ L，
血小板计数35×109/L，白细胞计数2.33×109/L，中性粒细胞21%，淋巴细胞65%，单核细胞14%，乳酸脱氢酶1 395 U/L，铁蛋白 1 702 ng/mL ，维生素
B121 639 pg/mL。

1.2 入院查体
体温3 9.0 ℃，呼吸2 2次/m i n，血压18.8/10.7 kPa，全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。

心前区无隆起，心界不大，心率80 次/min，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4～5次/min，移动性浊音（-），双下肢不肿，双侧足背动脉搏动可。

四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（-）。

1.3 骨髓检查与免疫分型
因患者血常规三系进行性下降，遂行骨髓穿刺与活检检查，以明确骨髓造血情况。

白血病分型按2008年世界卫生组织急性白血病诊断分型与法美英（French-American-British，FAB）分类标准。

骨髓细胞形态学特征分析，包括细胞核大小、细胞核形状、胞浆空泡、颗粒、胞浆突起以及Auer小体，并评估患者造血发育不良情况，流式细胞术分析原始细胞免疫表型。

1.4 遗传学分析
常规染色体核型分析使用G带中期细胞进行检测。

根据国际人类细胞遗传学命名
系统对异常核型进行描述。

NT-AML定义为至少10%细胞存在82～100条染色体。

2.1 形态与免疫分型
骨髓涂片瑞-姬氏染色后行显微镜检查，发现骨髓中存在均一、胞浆颗粒增粗增多
的原幼细胞，形态似异常早幼粒细胞，占有核细胞的85%[图1（a）]，偶见细胞
胞浆内有Auer小体[图1（b）]。

此类细胞髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）呈强阳性，见图2。

骨髓活检标本检查也证实骨髓中髓系细胞明显增多，
红系和巨核系细胞明显减少。

结合形态与组织化学染色考虑髓系白血病，M3不能除外。

骨髓流式细胞术检测结果提示异常细胞占92%，此类细胞主要表达人白细
胞抗原-DR（human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）、MPO、CD33、
CD13、CD117、CD15、CD38、CD64、CD71、CD11b，而T细胞和B细胞标记均为阴性。

2.2 遗传学检查
常规染色体G带分析20个细胞显示83，YY，del（X）（q22）×2、-1、-2、-2、- 4、-5、del（5）（q31.1q31.3）、-7、-8、-8、add（8）（q24），-9，-12，-16，-17，-17，del（20）（q11.2）×2，-21，-ma r1×2，vmar×2，-
mar3[20]，见图3。

外周血逆转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）急性白血病融合基因PML/ RARa、PLZF/RARa和NPM/RARa检测阴性。

2.3 治疗经过
起初患者临床怀疑异常早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL），开始全反式维甲酸诱导，并采用IA方案（伊达比星：5 mg/m2，第1、3、5、7天；阿糖胞苷：50 mg/ m2，第1～14天）。

4 d后基因检测结果
PML/RARa阴性，故停用维甲酸治疗。

第10天患者出现高热伴粒细胞、血小板
减少、齿龈出血等，血培养提示肺炎克雷伯杆菌阳性，予美罗培南及万古霉素抗感染，输注血小板等支持治疗，并停用阿糖胞苷。

初始治疗后患者血象中仍出现白血病细胞，骨髓细胞中异常早幼粒样细胞增多，提示患者没有获得完全缓解（complete remission，CR）。

第2次入院化疗时，考虑到患者染色体结果为近四倍体改变，遂改换其他化疗方案（地西他滨：35 mg/m2，第1～5天；高三尖杉酯碱：2 mg/m2，第1～7天；阿糖胞苷：100 mg/m2，第1～7天），3周
后患者取得CR后出院。

下一次入院时，骨髓穿刺发现原始细胞增加到42.5%，提示疾病快速复发，先后采用FLAG（氟达拉滨：50 mg/m2，第1～5天；阿糖胞苷：2 g/m2，第1～5天；集落刺激因子：300 μg/m2，第1～5天）与MA
（米托蒽醌：8 mg/m2，第1～3天；阿糖胞苷：150 mg/m2，第1～6天）方案，但患者出现CR后很快又复发。

末次入院时，患者出现恶心、呕吐、双耳听力损失，病情出现急剧进展，最后死于并发症。

有研究发现NT-AML患者原始细胞形态往往具有体积大、胞核异形等特点，可能与肿瘤细胞核酸含量增加有关，另可见胞浆空泡，包涵体增多，胞核不规则，核出芽等[3-4]。

本例患者骨髓原幼细胞形态与文献报道相似，显示细胞体积巨大之外，胞浆内还充满紫红色颗粒，这一形态特征似异常早幼粒细胞。

AML-M3形态除粗
颗粒、细颗粒2种类型外，异常形态还包括强嗜碱性胞浆的早幼粒细胞白血病、
急性嗜酸性粒细胞白血病伴早幼粒细胞白血病基因/维甲酸受体α基因（promyelocytic leukemia/retinoic acid receptor alpha，PML/RARα）、嗜
碱性样颗粒特征的异常早幼粒细胞白血病和缺乏T（15；17）易位的早幼粒细胞
白血病[5]。

此外，AU等[6]报道1例四倍体早幼粒细胞白血病，其描述的形态为
胞核异常不规则状。

因此，该患者因细胞胞浆中存在大量紫红色粗颗粒，细胞核形虽大部分较规则，但能见折叠、分叶核以及胞浆内见Auer小体，同时MPO呈强阳性。

结合上述文献之形态特征描述，骨髓学检查结论考虑为AML，不能完全排
除少见类型的异常早幼粒细胞白血病可能，但流式细胞学检查、细胞遗传学和RT-PCR结果均不支持M3，最终结合遗传学结果，诊断为NT-AML。

为此，患者接受了多个髓系白血病化疗方案，6.5个月后死于严重并发症。

此类型白血病需要注意：首先FAB分型中对M3的诊断一直是以骨髓细胞形态学为基础，但这个病例中充满粗大颗粒的原幼细胞很难与经典M3细胞形态区别，易误诊为M3。

因此，需要强调免疫表型、遗传学和分子生物学检查的联合应用。

其次，文献报道的NT-AML通常存在骨髓造血发育不良，同时具有复杂细胞遗传学改变，常常与疗效差、低缓解率、生存期短有关[7]。

其他文献报道16例原发M0-M5 AML近四倍体患者中位无病生存率（event-free survival，EFS）和总体生存率（overall survival，OS）分别为2.5个月（0～54个月）和14.2个月（0.1～55个月），其中13例未进行干细胞移植的患者中位OS为9个月（0.1～32个月），5例治疗相关或骨髓增生异常综合征病史的M0-M5 AML患者生存期为0.6～3.0个月，较原发AML患者生存率显著缩短（P＜0.001）[8]。

国际白血病欧洲协作组的一项回顾性研究显示，NT-AML形态与免疫学分析提示常累及2种髓系细胞，且近四倍体原始细胞形态可出现于40%的M0患者中，提出没有免疫分型很难作出NT-AML的准确诊断。

遗传学研究结果显示，至少存在5、7、1、2、3和/或17号染色体异常，这部分患者对标准方案疗效较差，而原发NT-AML患者对中强度的阿糖胞苷联合蒽环类治疗方案有效[9]。

另一文献报道NTAML主要发生于老年男性，患者原始形态细胞体积增大，且伴有骨髓增生异常综合征相关改变。

但结果与之前研究复杂核型AML预示预后差的结论不一致，老年NT-AML患者总体预后较好[4]。

细胞遗传学复杂性并未影响患者高CR率，但对OS具有较好的预测作用。

HUANG等[10]的研究结果显示，NT-AML预后需要细分复杂核型与非复杂核型，非复杂核型NT-AML类似于中危遗传学改变，较复杂核型NT-AML总体预后较好。

本例患者出现对白血病化疗方案效果差，可能与骨髓增生异常综合症样
改变的白血病以及复杂近四倍体核型相关，这可能是导致患者预后差和最终死亡的原因。

综上所述，本研究报道了1例骨髓细胞形态类似M3的NT-AML。

骨髓原始细胞往往体积偏大，细胞形态呈现不规则改变，尤其是胞浆中颗粒增多增粗时，容易误诊为急性早幼粒细胞白血病。

因此，诊断需要结合遗传学、流式细胞术与分子生物学等检查方能明确。

同时，患者存在粒系明显发育异常及遗传学复杂染色体核型，对髓性白血病的化疗方案效果不佳，预后较差。

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