外科胃管非计划性拔管的原因分析及对策

外科胃管非计划性拔管的原因分析及对策
发表时间：2013-09-06T10:01:39.763Z 来源：《医药前沿》2013年第23期供稿作者：王洁
[导读] 非计划性拔管是指插管脱落或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起的临床意外事件[1]。

王洁（复旦大学附属中山医院青浦分院一病区 201700）
【摘要】本文通过阐述对临床外科胃管发生非计划性拔管的各种原因并进行分析归类，提出了相应的对策。

旨在引起临床外科护理人员对于胃管非计划性拔管的重视。

通过各环节的护理干预措施使其发生率明显下降，并且形成针对外科胃管管理的临床指导方案，帮助临床护理人员真正有效地监测和降低非计划性拔管的发生。

【关键词】外科胃管非计划性拔管原因对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）23-0385-02
非计划性拔管是指插管脱落或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起的临床意外事件[1]。

一旦发生可能造成并发症，增加患者的费用，延长患者的住院天数，甚至导致死亡。

而且范河谷等[2]认为意外脱管的几率：胃管﹥气管插管﹥静脉插管﹥尿管﹥引流管。

因此充分了解非计划性胃管拔出的原因，寻求积极有效地护理干预措施，即可将对病人的身心伤害降至最低，对日常护理工作具有重要意义。

本文综述了外科胃管非计划性拔管的原因及预防措施，并进行分析归类，提出了相应的对策。

一、胃管非计划性拔管的原因分析
（一）患者因素
1.置管不适、舒适的改变
留置胃管是临床常用的治疗手段之一。

长期置管对鼻、食道和胃粘膜造成损害，引起一些并发症，如水肿、出血、溃疡，使患者出现疼痛、恶心、呕吐、排痰困难等症状。

通过护理手段只能减轻，不能消除。

韦丽等[3]认为，这些并发症患者因不能忍受，在临床中会经常出现自拔管，其主要原因是不舒适。

因而置管带来的不舒适感是拔管的主要原因。

2.年龄因素
赵清丽等[4]研究认为，老年人情绪不稳定、固执、缺乏适应性等，在置管不适难以忍受时就自行拔管，同时高龄病人在醒与睡交替期易出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为[2]。

另外步入老年后机体各系统功能衰退，视、听、感觉及运动能力下降，认知接受程度降低。

3.意识状态
张洁等[5]研究认为，因患者神志不清，处于浅昏迷或谵妄状态，不配合治疗或在不能耐受鼻胃管所带来的咽痛、恶心等不适时，会将胃管强行拔出。

另外于冬方等[6]也认为术后麻醉初醒状态时，在意识模糊或未完全清醒情况下，也可能会自行拔出胃管。

4.医学知识的缺乏和不良心理
谢佩月等[7]的调查研究中发现，60%以上的患者对留置胃管的必要性缺乏了解，对自拔管的危险性认识不足。

90%患者对吞咽胃管有排异心理，80%的患者询问能不能可以不插管，大部分患者对留置胃管却不能接受。

有的患者对自己的疾病不了解，有些癌症患者产生绝望心理而导致自拔管。

（二）医护因素
1.护士缺乏相关经验
Curry等[8]对涉及非计划性拔管护士的调查中发现，32.3%低于5年工龄，51.6%是监护室工作低于5年的护士。

方力争等[9]研究中也同样发现，在116例非计划性拔管的患者中有76例是发生在重症监护室工作不到1年的护士班上。

可见护理人员的临床经验、评估能力、预见能力对于及时发现和预见性的防护措施与防止患者发生非计划性拔管密切相关。

2.巡视病人不及时
范河谷等[2]认为患者易拔管的高危时段（18：00～20:00,23:00～2:00,6:00～8:00）。

林珊瑚等[10]研究发现夜班意外拔管的发生率最高达到78.57%。

这是由于护理工作繁忙，负荷较重，特别是晚上一人值班期间，无法及时巡视病房，患者趁护理人员不在时自行拔除胃管[11]。

还有些护理人员未及时掌握患者心理状态，未予以适当沟通，也是导致意外拔管的原因。

3.健康教育不到位
赵清丽等[4]认为有时护士往往只注重治疗护理措施，而缺乏与病人的有效沟通，缺乏耐心细致的讲解，致病人及家属对各种管道的意义认识不足，因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识和方法，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。

4.操作失当，胃管固定方式不妥
目前临床常规采用的各种导管固定方式为胶带缠绕，而胃管的胶带易被病人的汗液，脸部分泌物污染而失去粘性，护士在进行护理操作时未及时妥善固定而致非计划性管道脱出[12]。

5.肢体约束不当
王惠[13]认为可能因为全麻患者在麻醉清醒恢复期出现躁动不安，意识模糊，定向力和自知力欠缺，行动不受控制，常常无意识的将胃管拔出。

少数患者由于护理人员约束四肢时操作不正确，患者烦躁挣脱约束带，也是导致拔管的原因之一。

二、胃管非计划性拔管的护理对策
（一）规范护理操作程序
目前临床对于非计划性拔管的针对性教育还十分欠缺，因此对护士要有计划的加强相关理论和操作技能的培训与考核，如，评估技巧的培训，包括对病人认知能力、意志力、以往拔管经历、意外拔管危险因素、心理需求等的评估，以及技能培训重点为固定技巧、沟通技巧、镇痛剂应用等，可以及早的发现和遏止拔管的发生。

非计划性拔管后的应急处理可将患者的伤害降至最低。

一些前瞻性研究[1.14]证实通过针对性的护理干预方法能明显降低非计划性拔管的发生。

（二）改良固定胃管法
传统胶布固定法，方法虽然简单，但胶布遇热、汗液时其粘贴剂溶化，造成胃管松脱脱落。

因长时间留置出现皮肤过敏，影响病人舒
适度，从而导致非计划性拔管时有发生[15]。

经过多年的临床实践，许多护理人员精心研制开发出一些改良胃管固定方式。

如姬玉莎等[16]研制的新型可固定胃管式。

刘春雨[17]研制的一种双耳挂式胃管固定法。

段美仙等[18]研制的采用Y型宽胶布固定法。

上述方式在临床实践中都能有明显的降低胃管非计划性拔管的发生率，还增加患者的舒适度，在统计学上均有显著性意义。

（三）舒适护理
长期留置胃管给病人带来较大的痛苦，常导致自行拔管。

增加留置胃管后患者舒适度是保证胃管留置的有效性和减轻患者痛苦的关键。

利多卡因作为局麻药，起效快，安全度高，起消肿镇痛作用。

2%利多卡因适时喷雾能有效地保持患者口咽部湿润，增加舒适度，而且操作简单[19]。

最近临床上有李彬等[20]应用布地奈德联合利多卡因雾化吸入治疗。

因布地奈德是吸入性肾上腺皮质激素，小剂量即可到达显著疗效。

上述两种方式均能提高患者舒适度，降低胃管的自拔率，在统计学上均有显著意义。

另外，为了减轻咽部不适，现已打破“绝对禁水”的观念[21]，适量饮水既不影响病人治疗又能缓解咽部干燥，以增加舒适感。

（四）心理干预
留置胃管作为一种应激原，会使机体产生恐惧紧张等应激反应，根据这一原理，刘碧兰等[22]根据每个患者的心理特点，通过认知干预、心理诱导、行为干预改变患者的不良心理，使患者处于最佳状态下接受治疗从而降低非计划性拔管的发生。

（五）合理的约束
李敏等[23]认为患者术后麻醉未清醒前，约束上肢可防止未清醒或苏醒前躁动将胃管拔出。

术后早期夜间醒—睡交替期的高龄患者也需适当肢体约束。

对于术后疼痛敏感、心情紧张、胃管异物感严重、被动体位不适感的患者，可合理使用镇静剂。

在法律维权意识日益增强的今天对各种约束事项的告知和家属签名必须予以重视。

（六）人力的合理配备
近年来，更多的研究关注于一些人为因素对于差错事件的影响，比如工作量以及长时间超负荷的工作[24]等。

因此目前对人力资源的配备研究从以前的床护比精确到护患比，还出现了弹性排班和人力资源的紧急调配预案（备班）等。

护士长排班注重新老护士搭配，能力强弱互补，特别是拔管高危时段增加人力，在一定程度上消除隐患。

三、小结
非计划性拔出胃管是临床风险管理不容忽视的重点问题，它直接关系到病人的安全和有效治疗及康复。

护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理的负面影响，积极寻求有效地护理干预，对高危胃管滑脱的病人进行评估、监控并提供相应的防范措施。

实践证明，规范的流程培训，人性化的舒适护理，护理人员的有效监控等措施，可有效降低非计划性拔出胃管的发生，以全面提高护理质量。

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