睾丸炎 病历模板

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。

发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。

舌红，苔黄腻，脉弦滑。

中医辩病辩证依据：患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。

患者因平素嗜食辛辣肥甘之品，致湿热之邪内蕴，兼因外染湿热秽毒，湿热下注，湿热蕴结于肾子，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。

舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象。

综观四诊，患者病位在肾子，病性属实，证属湿热下注。

中医鉴别诊断
1、卵子瘟：睾丸肿痛，多继发于痄腮后，一般不化脓。

2、子痰：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。

西医鉴别诊断：
1、腮腺炎性睾丸炎：睾丸肿痛，多继发于腮腺炎后，全身症状明显，疼痛较剧，一般不化脓。

2、附睾结核：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。

可有结核病史。

初步诊断：
中医：子痈
湿热下注
西医：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。

诊疗计划：
1、外科二级护理，清淡饮食；
2、完善相关辅助检查助诊，
3、抗炎、消肿、止痛等对症支持治疗；
4、中医治宜：清热解毒，方拟“龙胆泻肝汤”加味：
龙胆草15g 金银花15g 泽泻10g 甘草10g
赤芍15g 黄芩6g 柴胡15g 丹皮10g
茯苓20g 木通15g 山栀子12g 生地15g
车前子15g
煎服方法：上方加水500ml，煎取汁200ml，日分三次服完。

辨证调护：注意休息，调情志，清淡饮食。

日常病程记录
2012年12月29日9：00 张剑华主治医师查房
今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。

查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。

张剑华主治医师查房指示：1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。

2、患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。

既往有肾结石病史6年余。

入院症见：左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。

舌质淡红，苔薄黄，脉弦。

3、本病系患者因平素嗜食辛辣肥甘之品，致湿热之邪内蕴，兼因外染湿热秽毒，湿热下注，湿热蕴结于肾子，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。

舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象。

综观四诊，患者病位在肾子，病性属实，证属湿热下注。

4、入院中医诊断：子痈（湿热下注）；西医诊断：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。

中西医诊断成立。

5、鉴别诊断：中医应与“卵子瘟”“子痰”，西医应与“腮腺炎性睾丸炎”“附睾结核”鉴别。

6、中医清热解毒为法治疗，气血凝滞，给予红花注射液静滴活血化瘀、消肿止痛，活血止痛胶囊口服活血散瘀、消肿止痛，配合西医抗炎、消肿、镇痛等对症支持治疗合理。

7、患者拒绝口服中药治疗，嘱完善相关辅助检查，今日治疗同前。

住院医师：赵跃辉
主治医师：张剑华2012年12月30日9：00 张剑华科主任查房
今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。

查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感减轻，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。

昨日全血常规示：正常。

结核抗体：阳性。

尿液分析：潜血（+）；红细胞：（0-2）。

张剑华科主任查房指示：患者无发热，既往无结核病史，现检查见结核抗体阳性，但不排除假阳性可能，嘱今日治疗同前。

三日诊断：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。

住院医师：赵跃辉
科主任：张剑华2013年01月02日9：00
今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。

查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感明显减轻，睾丸及附睾肿大及触压痛减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。

今日治疗同前。

住院医师：赵跃辉2013年01月05日9：00
今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。

查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显，睾丸及附睾质硬，表面光滑，肿大及触压痛减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。

今日治疗同前。

住院医师：赵跃辉2013年01月08日9：00
今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。

查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显，睾丸及附睾质偏硬，表面光滑，肿大及触压痛逐渐减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。

今日治疗同前。

住院医师：赵跃辉013年01月10日10：00
今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛明显减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。

查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显，睾丸及附睾质偏硬，表面光滑，肿大及触压痛明显减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。

于今日好转出院。

住院医师：赵跃辉。