气管插管、气管切开知情意见书
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
气管插管、气管切开知情意见书
门诊号_________住院号
门诊□;住院□:科床
姓名
性别
年龄
岁
职别
病情
摘要
。
初步
诊断
处理
建议
由于目前治疗的需要，建议在局麻下
□必要时或□立即行：
□气管插管术
□气管切开术谈话医生签名：_________
预后
及
后果
一般情况下无并发症，但由于个体差异，对于具体某病人可出现
下列情况：
1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停,死亡2、术中、术后出血，窒息死亡
3、术后感染，伤口不愈合4、气胸、纵隔气肿、皮下气肿
5、术管
7、气管内出血，引起窒息8、分泌物、出血误吸，导致吸入性肺炎
9、气管食道瘘10、各种无法预料的意外发生
11、术后呼吸困难无缓解，需行其他治疗。
患者亲属1：关系电话200年月日
患者亲属2：关系电话200年月日
单位负责人：职务电话.200年月日
患者本人或家属及患者组织意见
对上述可能发生的后果明知，对气管切开术或（及）气管插管术意见：( )1.本人( )2.本人委托或本人无完全行为能力，亲人或监护人意见：
( )同意手术并承担上述风险及责任；
( )不同意手术并承担可能由此造成的延误诊断和治疗的不良后果。
患者签字或指印：年月日
患者单位或住址：
其他人签字
门诊号_________住院号
门诊□;住院□:科床
姓名
性别
年龄
岁
职别
病情
摘要
。
初步
诊断
处理
建议
由于目前治疗的需要，建议在局麻下
□必要时或□立即行：
□气管插管术
□气管切开术谈话医生签名：_________
预后
及
后果
一般情况下无并发症，但由于个体差异，对于具体某病人可出现
下列情况：
1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停,死亡2、术中、术后出血，窒息死亡
3、术后感染，伤口不愈合4、气胸、纵隔气肿、皮下气肿
5、术管
7、气管内出血，引起窒息8、分泌物、出血误吸，导致吸入性肺炎
9、气管食道瘘10、各种无法预料的意外发生
11、术后呼吸困难无缓解，需行其他治疗。
患者亲属1：关系电话200年月日
患者亲属2：关系电话200年月日
单位负责人：职务电话.200年月日
患者本人或家属及患者组织意见
对上述可能发生的后果明知，对气管切开术或（及）气管插管术意见：( )1.本人( )2.本人委托或本人无完全行为能力，亲人或监护人意见：
( )同意手术并承担上述风险及责任；
( )不同意手术并承担可能由此造成的延误诊断和治疗的不良后果。
患者签字或指印：年月日
患者单位或住址：
其他人签字