医院病历书写基本规范

04
电子病历书写规范
电子病历的基本要求
客观真实
电子病历必须客观真实地记录患者的病 情、诊疗过程和结果，不得虚构或篡改
。
及时规范
电子病历必须及时规范地记录患者的 诊疗过程和结果，不得拖延或随意更
改。
准确完整
电子病历必须准确完整地记录患者的 病史、体征、检查结果和诊断等信息 ，不得遗漏或缺失。
清晰易读
手术后处理
记录手术后处理措施，如药物治疗、护理要求等。
医生签名
手术记录需要医生签名，以示负责。
出院记录书写规范
出院时情况
详细描述患者出院时的身体状况、精神状态 等。
出院医嘱
明确给出出院后的治疗建议，如药物治疗、 复诊时间等。
护理要求
针对患者出院后的护理要求进行详细说明。
医生签名
出院记录需要医生签名，以示负责。
电子病历必须清晰易读，便于医生、 护士和其他相关人员阅读和理解。
电子病历的格式与内容
格式标准
电子病历的格式必须符合国家相关标准和规范，包括文档 格式、字体、字号、排版等。
信息准确
电子病历中的所有信息必须准确无误，包括患者的姓名、 性别、年龄、身份证号等基本信息，以及医生的诊断、治 疗方案等信息。
内容全面
定期检查与评估
定期对医院的病历质量进行 检查和评估，发现问题及时 进行整改。
06
病历管理规定与制度
病历的保管与借阅
病历保管责任制
医院应建立病历保管责任 制，确保病历的安全和保 密性。
病历存放位置
病历应存放在指定的档案 室或病案室，并确保环境 适宜，防止损坏和丢失。
病历借阅规定
医院应制定病历借阅规定 ，明确借阅流程、审批权 限和借阅期限。
02
门诊病历书写规范
初诊病历书写规范
病史
详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人 史等。
诊断与治疗
记录诊断结果、治疗方案、医嘱等。
体格检查
记录患者生命体征、一般情况、皮肤、淋巴 结、心肺听诊等。
签名
医生签名必须清晰可辨，并注明时间。
复诊病历书写规范
病史及体格检查
根据患者情况记录现病史、体格检查 等。
电子病历的内容必须全面，包括患者的基本信息、主诉、 现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案 、手术记录、护理记录等。
记录及时
电子病历必须及时记录患者的诊疗过程和结果，不得拖延 或随意更改。
电子病历的安全与保密
电子病历在传输过程中必须加密，防 止数据泄露或被非法获取。
电子病历必须保护患者的隐私，不得 随意泄露患者的个人信息和治疗方案 等敏感信息。
反馈与改进
定期收集患者和医生的反馈，对病历书写进 行持续改进。
病历质量持续改进建议
加强医生培训
定期组织医生参加病历书写 培训，提高其病历书写水平 。
引入电子病历系统
通过电子病历系统，可以更 加方便地进行病历记录和查 询。
建立奖惩机制
设立奖励机制，对书写优秀 病历的医生进行表彰；同时 对书写不符合规范的医生进 行相应的处罚。
准确性
病历记录的内容是否准确无误，无错误。
规范性
病历书写格式是否符合规范要求，无违规操 作。
病历质量控制流程
制定病历书写规范
医院应制定详细的病历书写规范，包括病历 的基本内容、格式、用词等。
审核与监督
设立专门的病历审核团队，对医生书写的病 历进行审核，确保其符合规范。
培训与指导
对医生进行病历书写培训，确保他们了解并 能够正确使用病历。
目的
病历书写是医院管理的重要环节，也是医生诊疗工作的基础，其目的是记录患 者的病情，反映医生的诊断和治疗方案，为患者提供个性化的医疗服务。
病历的重要性
患者权益的保障
病历是患者病情的客观记录， 是医生诊断和治疗的重要依据 ，也是患者了解自己病情和健
康状况的重要途径。
医疗质量的体现
病历书写是医生临床思维和诊疗能 力的体现，也是医院医疗质量和服 务水平的反映。
医疗纠纷的证据
病历是医疗纠纷处理的重要证据之 一，完整的病历资料可以帮助医生 证明自己的诊疗行为无过错。
病历的基本内容与格式
基本内容
包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住址等）、病史（ 现病史、既往史、家族史等）、体格检查、诊断、治疗方案 、手术记录、护理记录、检验检查结果、医嘱等。
基本格式
根据不同的医院和医生习惯，病历的格式可能会有所不同， 但都应该包含以上基本内容，并且要清晰、准确、完整地记 录患者的病情和诊疗过程。
诊断与治疗
记录诊断结果、调整治疗方案、医嘱 等。
效果评估
对治疗效果进行评估，如有必要可进 行相关检查。
签名
医生签名必须清晰可辨，并注明时间 。
特殊记录患者生命体征、抢救措施、相关检查 结果等。
记录患者死亡原因、死亡时间、尸检结果 等。
疑难杂症病历
跨科室就诊病历
记录患者症状、体征、相关检查结果等， 提出诊疗意见。
安全存储
加密传输
权限控制
隐私保护
电子病历必须安全存储在医院的电子 病历系统中，防止数据丢失或被非法 获取。
电子病历的访问权限必须受到控制， 只有经过授权的人员才能访问和修改 电子病历。
05
病历质量控制与评估
病历质量评估标准
完整性
病历记录的内容是否全面、详细，无遗漏。
及时性
病历记录是否及时，无延迟。
记录患者就诊科室、就诊时间、诊断与治 疗等。
03
住院病历书写规范
入院记录书写规范
01
病史
详细记录患者的既往病史、家族 病史、过敏史等。
诊断
明确记录患者的诊断结果，包括 主要诊断和次要诊断。
03
02
体格检查
全面记录患者的生命体征、身体 各部位的检查情况。
计划治疗方案
详细描述治疗方案，包括药物治 疗、手术治疗等。
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医院病历书写基本规范
2023-11-08
目录
• 病历书写总则 • 门诊病历书写规范 • 住院病历书写规范 • 电子病历书写规范 • 病历质量控制与评估 • 病历管理规定与制度
01
病历书写总则
定义与目的
定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，是反映患者病情和诊疗过程的客观记录。
病历的复印与封存
病历复印流程
医院应建立病历复印流程，确保患者及其家属在符合规定的情况下能够顺利复印 病历。
病历封存程序
在特定情况下，医院应建立病历封存程序，确保封存后的病历不被篡改或非法获 取。
病历的销毁与移交
病历销毁规定
医院应建立病历销毁规定，明确销毁流程、审批权限和销毁方式。
病历移交要求
医院应制定病历移交要求，确保在患者转院、死亡等情况下，病历能够及时、完整地移交给其他医疗机构或相关 部门。
04
病程记录书写规范
01
02
03
病情变化
及时记录患者的病情变化 情况，如体温、血压、呼 吸等。
诊疗措施
详细描述所采取的诊疗措 施，如药物治疗、物理降 温等。
医生签名
病程记录需要医生签名， 以示负责。
手术记录书写规范
手术前讨论
记录手术前与医生的讨论内容，包括手术指征、风险评估等。
手术过程描述
详细描述手术过程，包括麻醉方式、手术切口、手术时间等。