漳州工伤申请表样本

漳州工伤申请表样本
漳州市工伤申请表
工伤申请流程说明：
1.将本表格填写完整，并附上相关证明材料；
2.将填写完整的表格和相关材料提交给用人单位的劳动保障部门；
3.劳动保障部门将会对申请进行审核，并在15个工作日内做出处理决定。

申请人基本信息：
申请人姓名：
申请人性别：
申请人年龄：
身份证号码：
联系电话：
住址：
邮政编码：
工伤信息：
工伤发生时间：
工伤发生地点：
工伤经过及原因：
工伤是否报警：
工伤是否经医院诊断：
工资及待遇情况：
工资待遇标准：
工伤期医疗待遇：
失业期医疗待遇：
工伤期伤残待遇：
失业期伤残待遇：
亲属联系信息：
紧急联系人姓名：
联系人与申请人关系：
联系人电话：
附加材料：
1.身份证复印件：
2.工伤发生时的照片：
3.工伤报警证明：
4.工伤经医院诊断的证明：
5.失业期工资及福利证明：
6.亲属身份证复印件：
7.其他相关证明材料（如劳动合同、工资条等）：
申请人声明：
我保证所提供的信息及附加材料真实有效，并愿意提供进一步
的资料以供调查核实。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
用人单位意见：
上级部门审核意见：
签字：
日期：
劳动保障部门意见：
审核结果：
签字：
日期：。