中医护理查房上消化道出血的查房图文

六、护理措施
▪ 8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时， 病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢； 出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床 上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护
1、药物止血 ▪ 2、器械止血 ▪ 三腔二囊管， ▪ TIPS、 ▪ 内镜下止血
五、治疗
三、降门脉压药 1、血管收缩药---垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药---硝酸甘油、酚妥拉明、消心 痛、心痛定 3、生长抑素---善宁、施它宁 4、心得安
气囊压迫止血
▪ 优点:止血彻底
▪ 缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死, 心律失常等)早期再出血率高
二、病因
▪ 消化性溃疡（常见） ▪ 食管胃底静脉曲张破裂（常见) ▪ 急性糜烂出血性胃炎（常见) ▪ 胃癌(常见） ▪ 胆道出血 ▪ 胰腺疾病 ▪ 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤
胃溃疡并出血
十二指肠溃疡并出血
食管静脉曲张破裂出血
急性糜烂性胃炎
胃癌
▪ 1.呕血、黑便 ▪ 2.失血性周围 ▪ 循环衰竭 ▪ 3.氮质血症 ▪ 4.发热 ▪ 5.血象
▪
黑便：
出血量＞50ml
▪
呕血： 出血量＞250ml
失血量估计
出血量
症状
血压
脉率
血色素
＜500ml
无症状（或轻头 无变化 晕、口渴）
稍快＜100次/分 不降低
500-1500ml
心悸、尿少、晕 ＜100mmhg 厥
＞100次/分
70-100g/l
＞1500ml
休克
＜80mmhg
＞120次/分
＜70g/l
三、临床表现
1.呕血、黑便 2.失血性循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象
1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数 小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢 复正常。 3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示 有继续出血或出血未停止。
三、临床表现
1.呕血、黑便 2.失血性循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象
护理诊断
▪ 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 ▪ 活动无耐力：与血容量减少有关。 ▪ 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 ▪ 排便异常：与上消化道出血有关。 ▪ 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 ▪ 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 ▪ 潜在并发症：窒息。
四、辅助检查
▪ 1.实验室检查：血象的变化有助于估计出血量及动态观察有无出血。 ▪ 2.血象检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血24-48小时内进
行急诊检查。 ▪ 3.X线剂造影检查：在出血停止前且病情基本稳定数天后进行为宜。
与下消化道出血鉴别
▪ 鉴别要点 1.上消化道出血 ▪ 既往史 多曾有溃疡病肝 胆疾患病史或有
1、药物止血 ▪ 2、器械止血 ▪ 三腔二囊管， ▪ TIPS、 ▪ 内镜下止血
五、治疗
1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉 输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静 脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右 旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。 最好保持血红蛋白不低于90-100g/l 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿； 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
上消化道出血的护理查房
主查护士： 被查护士：
查房目的
▪ 1.熟悉上消化道出血的病因及发病机制 ▪ 2.掌握上消化道出血临床表现及常见的并发症观察 ▪ 3.掌握上消化道出血的临床护理及辩证施护 ▪ 4.掌握上消化道出血的护理重点及难点
查房流程
1
责任护士汇报病史
病情分析阐述 2
相关知识链接提问、讨论 3
查房流程
1
责任护士汇报病史
病情分析阐述 2
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4查房小结Fra bibliotek一、概念
▪ 上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后 的空肠病变出血亦属这一范围 。
▪ 上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％
部位与范围
▪ 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反 复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作 应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或 解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答 病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。
————食管囊 (35~45mmHg)
三腔二囊管
———— 胃囊 (50~70mmHg)
三腔二囊管的应用
三腔二囊管的应用
三腔二囊管的应用
六、护理措施
▪ 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏 向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道 通畅。给予吸氧。
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查房小结
简要病史(一)
一般情况：患者 、9床、、男、34岁、住院号：1408 医保病人、海南人，自由职业、已婚已育、配偶及 孩子体健、家庭支持良好。
入院日期：2014-10-2 出院日期：2014-10-12
中医诊断：呕血（湿热内蕴） 西医诊断：上消化道出血
简要病史 （二）
主诉：呕血，排柏油样便4小时 现病史：患者4小时前因饮酒后出现呕出暗红色血性液150ml，排柏油样稀烂便70ml。伴有心悸，头晕，，四
一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血
1、药物止血 ▪ 2、器械止血 ▪ 三腔二囊管， ▪ TIPS、 ▪ 内镜下止血
五、治疗
二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、质子泵抑制剂
奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、 埃索美拉唑
一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血
▪ 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血 压基本平稳后可减慢速度，以。免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的 搭配
▪ 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血 停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。
六、护理措施
▪ 5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体 温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、 意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷ 准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物 和粪便的性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素 氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时， 经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。
▪ 9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤 清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多 者注意肛周皮肤清洁和保护。
一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血
1、药物止血 ▪ 2、器械止血 ▪ 三腔二囊管， ▪ TIPS、 ▪ 内镜下止血
五、治疗
一、一般止血药 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以 生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入. 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进 凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝 聚性和粘附性，使血管收缩 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎 用 5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物
肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏寒。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血”收 入院。 即往史：患者患有乙肝10年余 家族史：无特殊
简要病史 （三）
体 格 检 查:T:36.5℃，P:100次/分，R:16次/分 BP:106/64mmHg 望：舌质红 闻：无气味 问：无特殊 切：脉滑
1、药物止血 ▪ 2、器械止血 ▪ 三腔二囊管，TIPS、内镜下止血
五、治疗
1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通 畅。 2、监测血压、脉搏。 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能。
一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血
1、药物止血 ▪ 2、器械止血： ▪ 三腔二囊管，TIPS、内镜下止血
五、治疗
1、呕血与黑便情况。 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静 脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量。 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞 压积与血尿素氮。 5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常 需心率与心电图监护。
一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血
出血是否停止的判断
▪ 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便， ▪ 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 ▪ 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 ▪ 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止
一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血
呕血史 ▪ 出血先兆 上腹部闷胀，疼 ▪ 痛或绞痛，恶心 ▪ 出血方式 呕血伴柏油样便 ▪ 便血特点 柏油样便，稠或
成形，无血块。
2.下消化道出血 多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史 中、下腹不适或下 坠，
欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀， 不成形，大量出血时 可有血块
失血量估计
▪ 大便潜血阳性（＋）：出血量 ＞5ml
1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃， 可持续3-5天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢 功能障碍；贫血、基础代谢增高 3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
三、临床表现
1.呕血、黑便 2.失血性循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象
1、失血性贫血，正细胞正色素性 2、出血3-4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血 未停止； 4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天 恢复正常.
简要病史 （四）
专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有轻度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无叩击痛，胆 囊触痛征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音4-5次/分。
辅助检查:1.随机血糖：7.1mmol/L。（餐后） 2.输血全项：正常
简要病史 （五） ▪ 治疗经过：给予西咪替丁抑酸护胃，血凝酶止血，头孢呋辛抗炎及营养支持治疗。
▪ 6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形 黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可 引起呕血。
▪ 7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对 卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保 证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。
三、临床表现
1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、 量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或 伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴 别
三、临床表现
1.呕血、黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象
1、是上消化道大出血最重要的临床表现。 2、程度随出血量多少而异。 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在 80mmhg以下，呈休克状态。 4、老年人死亡率高。