医疗失效模式与效应分析在降低儿科静脉用药错误中的效果观察

·论著· ·卫生管理研究·
医疗失效模式与效应分析在降低儿科静脉用药错误中的
效果观察
江琴英，王桂兰，朱大玉，张铭鹰
【摘要】 目的 探讨医疗失效模式与效应分析（HFMEA ）在降低儿科静脉用药错误发生率中的应用效果。

方法 将2015年1—12月自贡市第一人民医院儿科护士对患者的静脉用药情况作为对照组，2016年1—12月护士对患者的静脉用药情况作为观察组。

对照组采用常规管理办法，观察组在常规管理的基础上采用HFMEA 管理模式，比较两组患者的优先风险值（RPN ）、静脉用药错误发生率。

结果 观察组RPN 低于对照组（t =6.653，P <0.05）。

观察组静脉用药错误率低于对照组（χ2=11.65，P <0.05）。

结论 运用HFMEA 法对静脉滴注各环节进行管理，能够显著降低儿科静脉用药错误发生率。

【关键词】 医院，儿科；输注，静脉内【中图分类号】 R 197.3 【文献标识码】 A
The Effect of the Medical Failure Mode and Effect Analysis in Reducing the Errors of Pediatric Intravenous Drug's Usage JIANG Qin-ying, WANG Gui-lan, ZHU Da-yu, ZHANG Ming-ying The First People's Hospital of Zigong city, Zigong 643000, China
【Abstract 】 Objective The purpose of this study is to discuss the application of medical failure patterns and effect analysis （HFMEA ） to reduce the incidence of drug errors in pediatric intravenous drugs. Methods The intravenous medication of pediatric nurses in the First People's Hospital of Zigong from January to December 2015 was used as a control group; from January to December 2016 nurses used intravenous medication as observation group. The control group was used the normal management method; and the observation group was used HFMEA management on the basis of conventional management. The priority risk value of two groups of patients, and the incidence of intravenous drug error between the two groups were compared. Results The risk value of the observation group was lower than the control group （t =6.653; P <0.05）; while the error rate of
intravenous administration was lower than that in the control group （χ2=11.65; P <0.05）. Conclusion It is concluded that
using HFMEA to administer the intravenous drip; to significantly reduce the incidence of pediatric intravenous drug errors.
【Key words 】 Hospitals, pediatric; Infusions, intravenous
作者单位：643000四川省自贡市第一人民医院儿科
用药错误，又称用药差错，是指在药物治疗过程中医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的可预防事件。

美国每年至少有150万人发生用药错误，也是造成患者死亡的原因之一［1］。

澳大利亚每100住院日发生6.58例儿童用药错误
［2］。

2017年，WHO 将用药安全列为全
球第三项患者安全挑战。

静脉用药是儿科最为常用的治疗方式。

静脉用药错误是在静脉药物应用过程中会发生的多种类型用药差错
［3］
，儿童用药错误普遍存在，在用药过程的各环
节均可发生［3-5］。

自贡市第一人民医院儿科2015年共发生25起静脉用药错误的不良事件，发生率为4.8‰。

医疗失效模式与效应分析（HFMEA ）是一种可以在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的措施，从而降低医疗风险事件发生率的分析方法
［6］。

我科通过HFMEA 找出了静脉用
药过程中存在的主要失效环节，并对其进行了改进，有效降
低了静脉用药错误发生率，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料 将2015年1—12月自贡市第一人民医院儿科护士对患者的静脉用药情况作为对照组，2016年1—12月护士对患者的静脉用药情况作为观察组。

对照组护士29名；出院患者5 180人次；病种：肺炎、支气管炎、毛细支气管炎、上呼吸道感染、腹泻。

观察组护士30名；出院患者4 954人次；病种：肺炎、支气管炎、毛细支气管炎、上呼吸道感染、腹泻。

两组护士数量、患者数量、病种比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

1.2 方法
1.2.1 资料收集方法 将用药错误进行专册登记。

采取护士主动上报、患者投诉、护士长及责任组长检查发现的方式收集资料。

1.2.2 管理办法 对照组给予常规管理模式，按照护理核心制度及静脉滴注操作规范对所有护士进行培训、考核和管
理。

按照规范进行三查八对。

观察组在此基础上采用HFMEA 管理模式。

1.2.3HFMEA管理模式
1.2.3.1HFMEA项目团队 建立组织借鉴品管圈模式，多学科、多部门合作。

儿科大科护士长担任辅导员；组长1名，负责组织讨论及协调；成员7名（包括护理骨干4名、医生2名、药剂科工作人员1名），分别负责查阅文献、资料收集、统计分析。

组成HFMEA项目团队后，组长对成员进行HFMEA知识的系统培训，熟悉风险管理组织流程，并通过考核，保证能较好的应用HFMEA。

将组建该组织的目的、意义及方法报医院伦理委员会审核。

1.2.3.2 用药流程 组织成员一起讨论并绘制静脉用药流程及子流程：（1）开具医嘱（1A查看患者→1B计算药量→1C 开具医嘱）→（2）护士料理医嘱（2A审核医嘱→2B确认→2C打印→2D再次核对→2E交责任护士）→（3）准备药品（3A药房摆药→3B配置前摆药→3C查对医嘱）→（4）配置药液（4A查对医嘱→4B计算药量→4C配置→4D签名及时间）→（5）对患者实施给药（5A查对医嘱、患者、药品→5B给药并查对→调5C节速度，观察静脉→5D查对→5E签名及时间）。

1.2.3.3 用药错误分类 根据文献［7］报道的分类方法将科室发生的静脉用药错误进行分类及补充，包括：药品错误、用药对象错误、药物剂量错误、频次错误（遗漏给药、重复给药）、用药速度错误、用药途径错误、用药时间错误、用药顺序错误、药物剂型错误、持续时间错误、未做皮肤敏感试验（皮试）给药、皮试阳性给药、违反配伍禁忌、其他给药错误等。

利用头脑风暴法分析发生静脉用药错误的原因，按人、机、料、法、环的环节进行整理分析，找出可能的失效模式及危险因素。

1.2.3.4 制定评分表 制定评分表失效模式发生的可能性（O）、探测度（D）、严重度（S），并计算RPN值，RP N=O×D×S［5］。

在评分前经组织成员讨论制定评分表（见表1）。

1.2.3.5RPN 计算RPN值，找出危害严重的因素。

观察组在原有规范基础上运用HFMEA进行风险评估，根据RPN值的大小确定最需要改善的部分。

RPN值采用9人打分后取平均分，保留一位小数点的计算方法。

应用头脑风暴法对静脉用药流程及子流程中的失效模式进行分析，总结出9种失效模式（多个流程中同时存在1种失效模式，如核对失效在开具医嘱、料理医嘱、准备药品、配置药品、为患者实施给药的环节均可能存在）。

对9种失效模式进行分析，找出30个相关失效原因，并对失效原因进行RPN值计算，见表2。

1.2.3.6 制定整改措施 对RPN值大于125［8］的5种主要失效模式的15个相关失效原因进行分析。

对失效环节，在发生的O 和D方面进一步分析，在系统上完善流程，降低发生O，提高D，肯定有效的，去除无效的，改进不足的，制定护理措施并将制定的改进措施变成科室的护理工作制度。

具体改进措施如下：
1.2.3.6.1 完善制度，优化流程：（1）病房及走廊张贴指引单，减少患者的询问；（2）在护士操作的治疗车上挂“操作中，尽量不打扰”的标示；（3）摆药二人查对并签字。

（4）静脉滴注要求家属参与核对后签字，护士长检查执行单家属签字情况；（5）确定皮试药物开具流程：先开皮试，等皮试结果出来再开具医嘱；（6）制定皮试阳性的处理流程，人人知晓，遵照执行；（7）建立执行单保管本，每个责任组一个，防止执行单遗失。

要求新增执行单与原有执行单贴在一起；（8）建立办公室护士新增医嘱清单，责任护士每日下班前对自己所管患者的新增治疗项目进行核对；（9）建立责任护士工作指引单；（10）制定常用药物配置表格；（11）将看似、听似的药分开放置，并固定位置放置；（12）特殊用药每班书写交班本。

1.2.3.6.2 人员培训：对修改的制度及护理核心制度进行培训，对配药的方法和计算进行培训，人人通过考核上岗。

1.2.3.6.3 加强管理：（1）加强药品的规范管理，药品固定好基数，方便检查；（2）护士长加强对各环节的检查，特别是对核心制度执行的检查；（3）检查新的制度和流程的执行情况。

1.2.3.7 于2016年12月再次组织HFMEA小组成员对失效模式及相关因素（发生的O、D、S）按照表1内容进行重复评估打分，计算改善后的RPN值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理。

HFMEA管理模式前后失效模式的RPN值比较采用配对t检验。

HFMEA管理模式实施前后静脉滴注错误发生率比较采用χ2检验。

检验水准α=0.05.
2 结果
2.1 两组RPN值比较 观察组RPN低于对照组，差异有统计学意义（t=6.653，P<0.05，见表3）。

2.2 两组静脉用药错误发生率比较 对照组静脉用药错误发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。

3 讨论
HFMEA是有别于RCA的前瞻性风险管理方法，可以对已经执行的流程或即将实施的流程中存在的潜在风险因素，利
表1 儿科静脉用药错误优先风险值评分表
分值12345678910发生的可能性（O）发生/30年发生/20年发生/10年发生/5年发生/2年发生/年发生/季度发生/月发生/周即刻发生探测度（D）100%80%70%60%50%40%20%10%5%0%
严重度（S）没有错误，但
环境或时间有
可能导致错误
错误发生，
但未到达
患者
错误到达患
者，但未造
成伤害
错误到达患者，但需要
检测或干预来判断是否
造成伤害
错误造成患者短暂
伤害，需要治疗或
干预
错误造成患者短暂伤
害，需要住院或延长
住院时间
错误导致
患者永久
性伤害
错误需要干
预措施来维
持生命
错误造成
患者死亡
错误造成
多名患者
死亡
表2 静脉用药失效模式及相关因素
家属未参与核对用药对象错误7.7 4.38.7288.1±31.2护理人员配置不够、护理人员年轻化、培训不到位各环节均可能错误7.4 5.07.4273.8±40.2
配药环境差，配药时闲谈剂量、药品错误 4.39.77.8325.3±29.3
相似药品多药品错误 4.29.7 6.5271.1±33.4
患者未戴腕带用药对象错误 4.2 4.38.5153.5±18.6
儿科病房环境吵闹用药对象错误 4.3 4.68.7172.1±21.6
基础较差，不能发现错误剂量、药品、用药对象错误 5.7 5.68.4268.1±32.2
多规药品多药品错误 6.38.9 1.372.9±17.1
定式思维，对病情不了解，医嘱开错床号用药对象错误 4.0 3.7 6.596.2±15.3
未认真阅读医嘱，定式思维用药途径错误 4.8 3.0 2.941.8±12.5
医嘱静脉滴注速度与应调节速度不符持续时间错误7.0 3.6 4.5113.4±21.4
药物品规多，未严格核对药物剂型错误 6.2 6.1 1.245.3±10.3
医嘱打印及核对条目均错误剂量错误、药物错误 3.7 3.5 5.875.1±12.6计算错误儿科用药剂量小，缺乏儿童剂型的药物，不方便计算剂量错误7.29.0 4.6298.1±23.4
开医嘱未认真计算或“笔误”剂量错误 5.0 3.8 4.381.7±14.5
体质量记录错误剂量错误 5.1 3.2 4.370.2±13.2执行单遗失无执行单的移交管理流程和规范用药频次错误（遗漏给药）7.4 3.2 5.5130.2±20.1
未认真交接班用药频次错误7.4 3.2 6.3149.2±26.2执行后未签字工作繁忙、遗忘用药频次错误（重复给药） 6.4 3.77.0165.8±18.3未正确调节速度或家属自行调节对病情不了解用药速度错误 5.5 3.07.2118.8±15.8
对药品不熟悉，相关知识缺乏速度错误 3.9 3.0 6.879.6±13.7
静脉滴注泵故障速度错误 2.6 2.19.049.1±8.4未按规定的顺序用药对病情及药物性质不了解用药顺序错误 1.8 2.0 6.222.3±9.3
医嘱上未注明或未仔细阅读医嘱用药顺序错误 1.8 2.0 6.222.3±5.7违反医嘱流程医生未等皮试结果开静脉滴注医嘱或忘记开具皮试医嘱皮试阳性用药、未做皮试用药 3.7 4.98.5154.1±23.9
皮试阳性医生未及时停医嘱皮试阳性用药 3.7 4.98.5154.1±18.7
皮试阳性护士未及时停医嘱皮试阳性用药 4.1 3.88.5132.4±16.5未严格执行交接班交班未交待特殊用药的时间，接班未核对用药时间用药时间错误 6.4 4.0 3.686.4±14.6对药物性质不了解pH值相悖的两种药物接着输，药物变色、沉淀违反配伍禁忌 5.3 3.5 4.787.2±12.4
表3 两组RPN±s）
失效模式相关因素对照组观察组核对失效未严格执行核心制度505.1±38.2119.1±22.5
家属未参与核对288.1±31.241.9±10.4
护理人员配置不够、护理人员年轻化、培训不到位273.8±40.298.6±17.9
配药环境差，配药时闲谈325.3±29.3100.6±21.0
相似药品多271.1±33.4121.5±21.0
患者未戴腕带153.5±18.6115.7±18.0
儿科病房环境吵闹172.1±21.658.0±13.4
基础较差，不能发现错误268.1±32.250.4±9.1计算错误儿科用药剂量小，缺乏儿童剂型的药物，不方便计算298.1±23.487.5±25.9执行单遗失无执行单的移交管理流程和规范130.2±20.176.8±16.8
未认真交接班149.2±26.264.5±18.3执行未签字工作繁忙、遗忘165.8±18.372.6±23.5违反医嘱流程医生未等皮试结果开静脉滴注医嘱或忘记开具皮试医嘱154.1±23.939.6±6.8
皮试阳性医生未及时停医嘱154.1±18.732.8±9.0
皮试阳性护士未及时停医嘱132.4±16.532.8±5.0总分3441.01112.4
用团队成员的集体智慧（头脑风暴法）做好预防、改善缺陷，有利于流程的有效执行。

HFMEA可拓展团队成员的临床思维，提高医护人员防范风险的意识和参与风险管理的意识［9］。

3.1 儿科静脉用药错误常见失效环节
3.1.1 查对环节 在静脉用药过程中要经过多个查对环节，严格实行“三查八对”是护理工作的核心制度。

各环节严格按制度进行查对应该不会出现静脉用药错误，但因人在工作中各环节中总会出现各种疏忽，进而导致用药错误发生。

科室主要从系统问题入手，改善环境、补充完善制度、对护士进行培训和考核；再从人员的个体差异上进行管理加强检查、监督和考核；建立家属查对签字制度对护士进行监督，尽量减少查对失效。

3.1.2 执行单 执行单容易遗失、护士执行不签字均是发生用药错误的原因，运用清单式的管理，对照检查是否已经执行完毕，检查执行后是否签字，可有效减少静脉滴注频次发生的错误；患者多张执行单时用胶水进行粘贴，可减少执行单遗失的可能性。

3.1.3 操作流程 违反操作流程容易导致静脉用药错误的发生，儿科患者多，医护人员相对缺乏，医生会尽量将每个患者的所有医嘱集中开具，皮试药品及该静脉滴注的医嘱一起开，会出现皮试阳性没有及时停止医嘱并发生用药错误的情况。

通过修改流程并严格执行以减少该类错误。

3.1.4 用药量 不方便计算给用药错误提供机会，儿科用药量需要按体质量进行计算，要求护士录入体质量时与家属进行再次核对；医生计算时和录入医嘱后再次进行查对可减少医嘱环节错误导致的用药错误。

对操作护士进行药品配置的知识培训；列出常用药品的配药方法，方便护士进行计算；与药房沟通，增加儿童剂量的药品；并通过考试后才能独立配药，可以提高配药的准确性。

3.2 静脉用药 静脉用药是临床上治疗和抢救患者的重要手段，是护理工作的重要内容之一。

有资料显示，有80%的住院患者接受静脉滴注治疗，有85%以上的护士用75%以上的时间来完成静脉用药的工作［4］。

儿科患者操作不配合，护士数量少，对业务不熟练均增加静脉用药错误的风险。

增加护士的配置及加强护士工作流程培训，可以让护理工作更有条理性和计划性，并减少忙乱或处理不当引起的静脉用药错误发生。

对护士进行科室常用药物的药理知识培训，可以让护士在工作中发现错误，减少静脉滴注顺序、静脉滴注速度及配药配伍禁忌方面的错误。

本研究RPN值的估算由小组人员主观判断来决定，存在一定的主观偏倚［9］。

将HFMEA方法运用到防止静脉用药错误的管理中，通过对失效环节的分析，完善及规范科室管理制度及操作流程，有效降低了静脉用药错误发生率，提高了护理质量和患者满意度，减少了护患纠纷，同时增强护理人员的职业成就感。

参考文献
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（本文编辑：崔莎）
表4 两组静脉用药错误发生率比较〔n（‰）〕
组别例数静脉滴注错误发生率对照组 5 18025（4.8）
观察组 4 9546（1.2）
χ2值11.65
P值0.01。