辨证论治五步法临床应用体会

辨证论治五步法临床应用体会
李鸿涛;马晓北;高思华
【期刊名称】《中国中医药信息杂志》
【年(卷),期】2011(018)008
【总页数】2页(P88-89)
【关键词】辨证论治五步法;方药中;治疗应用
【作者】李鸿涛;马晓北;高思华
【作者单位】北京中医药大学,北京100029;中国中医科学院中医药信息研究所,北京100700;中国中医科学院研究生院,北京100700;北京中医药大学,北京100029【正文语种】中文
【中图分类】R242.28
著名中医学家方药中先生(1921－1995)毕生倾注于中医事业,致力于经典理论及临床研究,探赜索隐,钩深致远。

对中医理论体系的基本内涵及框架构建、气化学说、辨证论治的规范化等中医学中的关键问题多有开拓和创见。

笔者以方老“辨证论治五步法”(以下简称“五步法”)指导临床辨证施治,深感此法条理井然、章法明晰,验之临床,疗效确凿。

现结合典型病例谈谈我们学习和运用的体会。

1 五步法的提出
方老认为,中医诊断和治疗疾病的方法和特色是辨证论治,但如果对于辨证论治的内涵不加以全面而系统把握,临床工作中往往导致对同一疾病的辨证结论很不统一,直
接影响临床疗效。

方老在深入研究“病机十九条”的基础上,对辨证论治的步骤和
方法提出了规范化的程式,即“五步法”[1]。

第一步：脏腑经络定位；第二步：阴、阳、表、里、气、血、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒定性；第三步：必先五胜,即在分析各种发病机转中,要在错综复杂、变化万端的临床表现中确定究竟属哪一
个脏腑及哪一个病理生理改变在其中起主导作用,求病机之本；第四步：治病求本；第五步：治未病。

2 典型病例
患者,男,17岁,2005年5月19日初诊。

主诉：双下肢肌无力,不能步履2月余。

现病史：该患于2个月前课间参加足球比赛,赛后通身大汗如洗,身热若蒸,唇干口燥,
急赴学校浴室淋浴。

因未到洗浴时间,淋浴器内流出之水尚未烧热,自觉较凉,然当时未加注意,洗浴过程中随水温逐渐上升,渐觉双下肢麻木不适,以手触之竟无知觉,自拔小腿毳毛数根亦不觉痛,惶恐之下匆匆着衣离开浴室,前往公寓途中,双下肢渐酸困软弱无力,终至不能步履,由同学搀回寝室。

次日就诊于当地医院,入院时实验室检查：WBC 12×109/L,中性 75%,淋巴 20%,酸性4%,单核1%。

脑脊液：蛋白定性(++),糖3.2 mmol/L,细胞总数6×106/L。

X线：肺纹理粗糙。

诊断为：感染性多发性
神经根炎。

予激素、神经肌肉营养药、维生素类药物(具体不详),治疗2月余未效。

刻诊：双下肢肌无力,左腿肌力Ⅱ级,且伴肌肉萎缩,右腿肌力Ⅲ级,不能行走；腱反射减低,下肢皮肤触觉减低,且下肢皮肤苍白,肢端发凉；上肢活动正常,呼吸时胸部刺痛,且深呼吸时加重,干咳无痰,自汗,纳眠便均可；舌质红,苔白腻水滑,脉濡数模糊不清。

从临床表现来看,本病属于中医“痿证”范畴。

按“五步法”分析,患者初起主要症
状表现在下肢,下肢肌肉酸困无力,日久松弛萎缩,根据“脾病而四肢不用”、“脾主肌肉四肢”,定位在脾；肺如橐龠含于胸中,主气而司呼吸,患者继发胸中刺痛,且呼吸时胸痛加剧,定位为肺。

因此,第一步定位为：脾、肺。

患者发病前曾有剧烈运动史,“劳则气耗”,而且病后 2月余不但自觉下肢痿软无力,全身精力已大不如初,易
于困倦,脉虽濡数,但指下模糊不耐重按,且舌质胖嫩齿痕,皆一派气虚征象,定性为气虚；是病由淋浴伤湿所起,舌苔白腻水滑,病程缠绵难愈,湿性趋下故下肢致痿,定性为湿；干咳无痰,呼吸时胸部刺痛,舌质红,又可定性为燥。

所以第二步定性为：气虚夹湿夹燥。

分析患者劳伤在前,气耗为先,并且病初即以脾气虚肢痿不用症状首发,运动后燥热未解,骤然冷水淋浴,水湿外渍,毛孔闭塞,燥热伏肺,加之脾虚无力运化水湿,湿
热裹夹亦熏蒸于肺,肺叶焦满因而致痿；病程中土为湿困不能生金,正虚邪侵,内外相引故作胸痛。

因此,第三步必先五胜：原发为脾气虚损,病及于肺。

第四步治病求本：以补益脾气为主,兼以滋肺燥、利脾湿。

第五步治未病：根据《素问·玉机真脏论》“五脏受气于其所生,传之于其所胜；气舍于其所生,死于其所不胜”,因此在重点治脾的同时,还应考虑到肾与肝,佐以疏肝和滋肾利水,这既有利于脾运的复原,又可协调五脏间生克制化的动态平衡。

针对上述脾病及肺,上燥下湿的病机。

拟健脾益气、润肺生津、利湿化浊法。

方以
黄芪桂枝汤合四妙散加减,并参入疏肝、滋肾利水化浊之品。

处方：黄芪30 g,桂枝10 g,苍术、白术各 10 g,百合 60 g,紫菀 15 g,天冬、麦冬各 12 g,黄柏10 g,牛膝10 g,薏苡仁30 g,茯苓15 g,防风10 g,僵蚕12 g,全蝎3 g,甘草6 g。

每日1剂,水煎服。

2005年5月24日二诊：服上方7剂,病情大有改观,舌上白苔渐化,咳嗽胸痛已愈,
精神转旺,已能扶床站起,并在他人搀扶下可行走50 m。

前方去防风、麦冬、黄柏,
加淫羊藿15 g,继进10剂。

2005年6月4日三诊：已能步行来诊,但体力未复,仍有乏力,守方再服15剂。

前
后共服50余剂,康复如初。

按：方中以黄芪、桂枝、甘草振奋中焦阳气、健脾助运；百合、紫菀、天冬、麦冬金水相生,润肺养阴生津,祛肺中燥气伏火；四妙散加茯苓利湿清热、祛邪外出、滋
肾化浊；防风、僵蚕、全蝎疏肝散风、化痰通络。

全方共成润上燥、利下湿、健脾
滋肾、疏肝化浊之剂。

3 应用体会
3.1 “五步法”切合临床实用,具有可操作性
在临床工作中,辨证论治不是一句空谈,而有着丰富的内涵。

如何以中医理论体系为基础,发挥其对诊疗实践的指导作用,是辨证论治的关键问题。

方老认为《内经》对辨证论治的步骤、方法、目标作出了明确而具体的规范,“五步法”就是据此提炼而成。

实践证明“五步法”章法明晰、条理井然,具有可操作性,易为临床医生所掌握。

在这一方法指导下循序渐进、分析病情、判断病机、处方用药,能够做到理、法、方、药的一脉贯通；可以在错综复杂的临床表现中透过表象抓住疾病本质,提高辨证的准确性,进而提高临床疗效。

3.2 “五步法”融辨证要素于一炉,审查病机具有全面性
经典的“八纲辨证”包含阴阳、寒热、表里、虚实八个基本要素,但单纯以纲统证,若未落实到具体的脏腑经络,临床处方用药仍感茫然。

“六经辨证”是以六经所统六个系统的病理生理变化对疾病进行辨证分析,且通过经腑、经脏之间的联系落实到了具体的脏腑,重视标本病传、治病求本、先安未受邪之地(治未病)等辨证中的关键问题。

但由于经络气化功能抽象,虽与内在脏腑密切相连,但又自成系统,故以之作为辨证纲领,对于初学者来说往往难以驾驭,辨证不准甚至导致错误的辨证结论。

“卫气营血辨证”与“三焦辨证”,各有千秋。

“卫气营血辨证”要之可为“气血辨证”,本身具有气、血定性的涵义,但也体现了病位浅深(卫之后,方言气；营之后,方言血)的概念。

“三焦辨证”具有上、中、下三部(上焦心与肺、中焦胃与脾、下焦肝与肾)定位涵义,但也体现了病性虚实的概念(上、中多实,下多虚)。

所以可称前者为“定性统定位”,后者为“定位统定性”。

但均需在定性或定位后结合脏腑经络及阴、阳、表、里、气、血、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒,否则就无法指导临床治疗和用药。

临床中如何恰当选用这些辨证方法,成为提高疗效的关键。

各种辨证方法理论基础
不一,因此都有各自的适用范畴,本身不存在孰好孰坏、谁可包含谁的问题。

实际临
床工作过程中,疾病表现往往十分复杂、错综难辨,多个脏腑证候间虚实寒热互见,因此单纯以某种辨证形式很难赅尽病机,甚至导致病机的张冠李戴、本末倒置,不仅不
能做到治病求本,反而南辕北辙了。

“五步法”恰当合理的引入了各种辨证方法的
辨证要素,以五步为轨范,应证组合,明标本、辨逆从、识同异,使辨证论治不但有法(指导思想的问题)可依,而且有章(操作程式的问题)可循,层次清晰,条理井然,体现了
整体恒动的辨证治疗观。

3.3 “五步法”体现了中医理论体系对辨证论治基本要求
清代名医喻嘉言力倡“先议病,后议药”。

“议病”即是以中医基本理论为指导,分析、归纳病机。

“议药”即在确立病机的基础上,指导处方、用药。

临床中理、法、方、药必须一脉贯通,否则失去中医理论体系指导的所谓“辨证论治”必将流于形式。

“五步法”体现了中医理论体系对辨证论治操作的基本要求,把辨证论治的认
识统一在了中医基本理论体系基础之上,是以传统理论为指导,规范辨证论治操作的
新设计、新模式,值得在临床中推广应用。

参考文献：
[1] 方药中.辨证论治研究七讲[M].北京：人民卫生出版社,2007：13.。