临床执业医师临床表现复习指导

三、临床表现
I. 先兆多数患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状.以新发生心绞痛(初发型)或原有心绞痛恶化(恶化型)最为突出.心绞痛发作较以往频繁,性质较剧,持续骄久,硝酸甘油效果差,诱发因素不明显.疼痛时伴恶心,呕吐,大汗心动过速,或伴心功能不全,严重心律失常,血压大幅度波动等.同时心电显示ST段一时性明显抬高或压低,T波倒置或增高,应警惕近期心梗的可能.
II. 症状
(1). 疼痛最先出现的症状,多发于清晨,部位和性质与心绞痛相同,但多无明显诱因.常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,含服硝酸甘油多不能缓解.患者常烦躁不安,出汗,恐惧或有濒死感.少数患者无疼痛,一开始表现为休克或急性心衰.部分疼痛位于上腹部,可误认为胃穿孔,急性胰腺炎等急腹症;部分患者放射至下颌,颈部,背部上方,被误认为是骨关节痛.
(2). 全身症状有发热,心动过速,WBC增高和ESR增快.一般在疼痛发生24-48h出现,程度与梗死范围正相关.体温一般在38度,少见超过39度,持续约一周
(3). 胃肠道症状疼痛剧烈时常有频繁的恶心,呕吐和上腹胀痛.严重者可发生呃逆.
(4). 心律失常多发生在起病1-2周内,而以24h内最多见.可伴头晕,乏力,晕厥等症状.以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩.房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见.
(5). 低血压和休克疼痛中期低血压常见,未必休克.如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷,脉细而快,大汗淋漓,尿量减少,神志迟钝甚至昏厥者,为休克表现. 心衰主要是急性左心衰.出现呼吸困难,咳嗽,发绀,烦躁等症状.严重者可有急性肺水肿,随后可发生颈静脉怒张,肝大,水肿等右心衰表现.右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰的表现,伴血压下降.
III. 体征
(1). 心脏体征心脏浊音界可轻度至中度扩大;心率多增快,少数也可减慢;心尖区S1减弱;可出现S4(心房性)奔马率.少数有心包摩擦音,心尖部可有粗糙收缩期杂音或收缩中晚期咯喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致
(2). 血压降低或其他如心律失常,休克或心衰的体征
四、诊断
根据典型临床表现,特征性心电图改变及实验室检查发现,可诊断本病.对老年患者,突发严重心律失常,休克,心衰而原因不明,或突发较重而持久的胸闷或胸痛者,都应考虑本病的可能.ECG示ST 段一时性抬高或压低,T波高尖或倒置.
ECG 1宽而深的Q波(病理性Q波).在面向透壁心肌坏死区的导联上出现2. ST段抬高弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤的区的导联上出现;3 T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血的导联上出现. 在背向心肌梗死的导联则出现相反的改变,即R波增高,ST压低和T波直立并增高。