高频超声在跟腱腱病诊断与康复疗效评估中的应用

高频超声在跟腱腱病诊断与康复疗效评估中的应用
封旭华;蔡叶华;华英汇;周栋;田野
【摘要】选取临床疑似跟腱腱病患者,研究跟腱腱病的超声图像特点及保守治疗前后跟腱图像的变化,探讨高频超声在跟腱腱病诊断与康复疗效评估中的应用价值.结果显示:高频超声对跟腱腱病的检出率高;高频超声在跟腱腱体腱病以及止点型腱病中能清晰显示跟腱形态、血流及肌腱内的钙化性病灶,是临床诊断跟腱腱病和康复疗效评估随访的首选方法.
【期刊名称】《上海体育学院学报》
【年(卷),期】2014(038)005
【总页数】5页(P56-60)
【关键词】高频超声;跟腱腱病;诊断;康复疗效评估
【作者】封旭华;蔡叶华;华英汇;周栋;田野
【作者单位】上海体育学院运动科学学院,上海200438;复旦大学附属华山医院超声医学科,上海200040;复旦大学附属华山医院运动医学科,上海200040;上海体育科学研究所康复体能实验室,上海200030;国家体育总局体育科学研究所,北京100061
【正文语种】中文
【中图分类】G804
Author's address 1.School of Kinesiology，Shanghai University of Sport，Shanghai 200438，China；2.Department of Medical Ultrasound，Huashan
Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China；3.Department of Sports Medicine，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China；b of Rehabilitation and Fitness，Shanghai Research Institute of Sports Science，Shanghai200030，China；5.China Institute of Sport Science，Beijing 100061，China
跟腱是足踝部最易受伤的肌腱。

相对于急性跟腱撕裂而言，跟腱腱病——慢性跟
腱炎患者越来越多，也越来越受到重视。

跟腱腱病多发于长时间从事运动者。

运动时抬高足跟，身体的力量基本由前半足支撑，此时跟腱反复受到外力作用而引起跟腱腱病并导致足跟部的持续性疼痛。

在发病早期，足跟部的不适症状主要是由于跟腱周围的软组织损伤引起，该阶段患者在晨起或持续行走、肌腱运动量增大时，疼痛会加重，手指按压时有痛感。

如果炎症继续加重会影响肌腱，导致肌腱退行性变或纤维化，此时疼痛会继续加重并在活动后加剧。

传统的跟腱腱病辅助检查包括临床医师的体格检查和X线检查。

据研究，超过25%的患者在临床体格检查与X线平片诊断无异常而继续运动后出现跟腱完全或部分
撕裂［1-2］。

磁共振成像（MRI）可以较清晰地显示肌腱形态以及肌腱内损伤程度。

已有文献报道，病程超过1年、采取保守治疗的跟腱腱病患者，由于新生血
管的减少，MRI可以显示病症减弱［3］。

随着近年超声分辨率的提高，其对软组织损伤、积液、异物、肿瘤、血流保持较高的检出率［4］。

同时，超声诊断仪具有便携、实时的特点，已经越来越多地被临床应用于跟腱腱病的检查。

对于治疗后的跟腱腱病患者，彩色多普勒超声检查同样能通过前后对比提示康复后新生血管的减少。

甚至，很多学者认同多普勒超声检查为跟腱腱病的首选检查方法［5］。

本文旨在研究跟腱腱病的超声图像特点以及保守治疗前后跟腱图像的变化，探讨高频超声在跟腱腱病诊断与康复疗效评估中的应用价值。

1.1 研究对象 2012年1月—2013年9月在复旦大学附属华山医院就诊的临床疑
似跟腱腱病患者129例，其中男性97例，女性32例，年龄为11～76岁，平均
年龄为37.5岁。

其中27例跟腱腱病患者（男23例，女4例；年龄为23～67岁，平均年龄为39.7岁）经保守治疗后症状缓解并接受复查。

1.2 研究方法仪器：使用Philips公司生产的IU 22彩色多普勒超声诊断仪，5～
17 MHz线阵探头。

检查条件设置为“浅表骨骼肌肉”条件，彩色灵敏度调至1.4 cm/s。

检查体位：检查时患者取俯卧位，双足自然悬垂于检查床外，踝关节背屈呈90°。

检查时，保持超声声束与肌腱垂直。

检查方法：横切与纵切检查跟腱自腓肠肌下端腱腹移行处至跟骨止点下端的跟腱全程，记录腱体以及跟骨止点处肌腱的形态、回声、连续性，肌腱内钙化灶以及血流情况。

检查范围为腱体以及止点处。

形态纹理评级标准：跟腱形态正常、纹理清晰、连续性佳设为0级；形态略肿胀
或纹理增粗设为1级；形态肿胀纹理增粗且伴有纤维纹理连续性中断设为2级。

钙化灶评级标准：跟腱内无钙化灶设为0级；跟腱内可见钙化灶，数量少于或等
于3处设为1级；跟腱内多于3处钙化灶设为2级。

血流信号评级标准：跟腱内未见血流信号设为1级；跟腱内可见3处及以下血流
信号设为0级；跟腱内多于3处血流信号设为2级。

将接受保守治疗的27例止点型腱病患者治疗前后的声像图（包括形态、回声、连续性）进行比较，分析肌腱内钙化灶以及肌腱内血流的缓解情况，总结引起症状的主要原因。

2.1 阳性检出率在129例患者中有116例（89.9%）呈阳性结果，其中检出腱体
型腱病患者33例，止点型腱病患者83例。

2.2 止点型腱病病例情况在83例止点型腱病患者中，发现钙化灶症状者61例
（73.5%），血流异常者53例（63.9%），形态异常者58例（69.9%）。

跟腱内可见多于3处钙化灶者（2级）52例，止点范围跟腱内可见少于或等于3
处钙化灶者（1级）9例，止点范围跟腱内未见明显钙化灶者（0级）22例。

跟腱内可见多于3处血流信号者（2级）36例，止点范围跟腱内可见血流信号，
且少于或等于3处者（1级）15例，止点范围跟腱内未见明显血流信号者（0级）32例。

跟腱形态肿胀、纹理增粗且伴有纤维纹理连续性中断者（2级）45例，止点范围
内跟腱形态略肿胀或纹理增粗者（1级）13例，止点范围跟腱未见肿胀、纹理清
晰者（0级）25例。

2.3 腱体型腱病病例情况在33例腱体型腱病患者中，发现钙化灶者3例
（9.1%），血流异常者26例（78.8%），形态异常者33例（100.0%）。

跟腱内可见多于3处钙化灶者（2级）3例，止点范围跟腱内可见少于或等于3处钙化灶者（1级）0例，止点范围跟腱内未见明显钙化灶者（0级）30例。

跟腱内可见多于3处血流信号者（2级）23例，止点范围跟腱内可见血流信号且
少于或等于3处者（1级）3例，止点范围跟腱内未见明显血流信号者（0级）7例。

跟腱形态肿胀、纹理增粗且伴有纤维纹理连续性中断者（2级）28例，止点范围
内跟腱形态略肿胀或纹理增粗者（1级）5例，止点范围跟腱未见肿胀、纹理清晰者（0级）0例。

2.4 保守治疗疼痛缓解病例情况在27例经保守治疗疼痛症状缓解的患者中，钙化症状好转（钙化灶变少、变小）5例，钙化症状未见明显好转9例，治疗前后未见明显钙化灶13例。

跟腱内血流情况好转者（血流信号由丰富转为稀疏或无血流信号）24例，血流信
号未见明显变化者1例，治疗前后未见明显血流信号者2例。

跟腱形态好转者（肿胀消退，纹理转清晰）24例，形态未见明显变化者2例，治
疗前后未见明显肿胀者1例，超声图像如图1～5所示。

3.1 高频超声在跟腱腱病诊断中的作用在临床体格检查中，主要是在指导跟腱腱
病患者运动时发现阳性体征或通过触诊以及按压跟腱部位获得阳性体征。

X线平片也被用来诊断跟腱腱病，侧位X片可以证实跟腱止点的钙化和Haglund畸形的存在，但是这2种检查方法经常会得到假阴性的结果［1-2］。

MRI是诊断跟腱腱病的主要方法之一，它可以清晰显示跟腱形态以及腱体内结构，同时还可以显示跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎等软组织损伤［6］。

近年高频超声在浅表软组织检查中被广泛应用，也被应用到肌腱以及韧带的检查中。

曾有学者［7］报道，跟腱腱病的超声表现为形态肿胀和腱内血流增多。

本研究发现跟腱腱病的高频超声图像主要表现为：首先是形态异常，在116例中有91例（78.4%）可见形态异常，肌腱局部增粗，明显时导致腱体呈纺锤形，同时伴有回声减弱、粗糙甚至是部分纤维连续性中断；其次是腱体内出现钙化灶；再次是增粗的局部肌腱内血流信号增强。

上述3组现象可单独出现，也可同时存在，是超声
诊断跟腱腱病的主要依据。

在非止点型腱病中，以形态异常最为常见（100%），其次为血流增多（78.8%），肌腱腱体内钙化灶出现的频率较少（9.1%）。

在止
点型腱病中，腱体内出现钙化灶的频率（77.1%）较中段腱病（9.1%）明显增加。

高频超声在图像显示上不亚于MRI，同时超声检查具有实时性，在患者接受检查
过程中，如受伤部位不明确时可以通过询问病史后着重对感兴趣区域检查，或者可以通过边活动、边检查的方式提高阳性检出率。

因此，高频超声可作为跟腱腱病首选检查方法。

3.2 高频超声在跟腱腱病治疗中的作用本研究结果表明，在跟腱腱体型及止点型
腱病中，基本都存在形态异常（包括肌腱局部肿胀、回声增粗、纹理中断）或者伴有血流信号的异常增多，或者出现腱体内的钙化性病变。

对于如上所述的这些病灶，
在临床医师的体格检查中，可能在体征明显时尚不能在体表准确定位病变，在体征不明显时更无从定位。

近年来，临床上对于跟腱腱病的保守治疗主要包括冲击波治疗［8］和注射治疗［9-11］。

高频超声在跟腱腱病的治疗方面主要是为病变部位进行体表定位，即对跟腱内血供丰富的部位及钙化灶密集的部位进行体表标记，以便临床医师治疗时能准确地把握病变的位置，从而达到事半功倍的效用；而对于某些采取硬化剂治疗血供丰富的腱病时，高频超声则能起到引导的作用，将硬化剂直接引导注射在血流丰富的部位，使疗效最佳［12］。

3.3 高频超声在跟腱腱病康复疗效评估中的作用
本研究同时对27例经保守治疗后症状缓解的跟腱腱病患者进行超声检查，超声图像表现为：肿胀缓解（92.3%），跟腱纹理增粗好转，回声减低的跟腱逐渐恢复到中等回声或略增强回声，纹理显示逐渐清晰；血流丰富的部位血流信号明显减少甚至消失（96.0%）；肌腱内的钙化性病变变化不明显（35.6%）。

同时，还可以出现周边肿胀的软组织消肿、滑囊积液减少或消失等间接征象。

据此可以对正在康复过程的患者进行追踪随访，预计患者的康复时间及效果，并在康复过程中针对实时检查结果，对临床医师的治疗方案提出建设性意见，从而指导康复。

3.4 跟腱腱病血流相的意义目前国外部分学者认为，跟腱腱病内的血流增多会伴随跟腱腱体的肿胀，是患者疼痛的原因［13-15］，但也有很多学者持反对意见［16-18］。

本研究发现，39例跟腱腱病患者中确实未发现血流信号增多（33.6%），患者所述的疼痛部位与腱体内的钙化以及跟骨止点骨赘增生也有部分关系。

大部分患者（66.4%）主诉疼痛发生时，确实伴有跟腱内血流信号的明显增多，这与Pieter等［19］的研究结果基本一致。

在27例经治疗疼痛缓解的患者中，24例病变位置血流信号减少或消失。

这样至少可以得出跟腱腱病会导致新生血管生成的结论，新生的血管可能会引起患者疼痛。

在康复的患者中，原先血流信号增多的病例均出现了血流信号减少乃至消失的结果。

出现新生血管是跟腱损伤的
主要标志，随着新生血管的逐步减少和消失又是腱病康复的主要标志。

腱病的严重程度与新生血管的多少或血流丰富程度不一定相关［20］。

3.5 高频超声在跟腱腱病诊断及康复疗效评估中的应用前景本研究初步提出了跟
腱腱病的系统性诊断标准。

今后的研究可以对这一标准进行量化和细化分级，如量化为十分甚至百分制评分，再根据临床医生对患者疼痛的评分进行相关性研究。

对于与疼痛关系密切的指标如形态、血流、钙化，可以相应地侧重考虑；对于与疼痛相关性较弱的指标，在诊断标准中减小权重，以此完善各项指标的配置，制订更加适合临床的跟腱腱病超声诊断标准。

高频超声对跟腱腱病的检出率高，在129例疑似病例中确诊116例，阳性检出率高达89.9%。

在跟腱腱体型腱病及止点型腱病中，高频超声能清晰显示跟腱形态、血流以及肌腱内的钙化灶，是临床诊断跟腱腱病的首选方法。

在经保守治疗后的跟腱腱病随访病例中，高频超声能准确地反映跟腱形态以及血流的变化情况，是跟腱腱病康复评估随访的首选检查方法。

2210-2215
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