冠心病抗血小板治疗现状及进展

0 0 30 60 90
NEJM 2007; 357: 2001-2015
ITT= 13608
180
270
LTFU = 14 (0.1%)
360
450 (Days)
DES术后支架血栓风险
(N=5743)
2.5
HR 0.36 [0.22-0.58]
2.31%
P<0.0001
2 CLOPIDOGREL
STEMI
NSTEMI
UAP
双联抗血小板治疗日趋规范, 但仍存在不足
Am Heart J 2009;158:193-201
冠心病抗血小板治疗的临床应用现状
中国急性冠脉综合征临床路径(CPACS)研究
(%)
100
80
92.7 88.2 87.3
出院时(n=2901) 6个月(n=2521) 12个月(n=2388)
糖尿病 肾功能损害
高龄 急性冠脉综合征
重叠支架 多支架植入 即刻结果不佳
出血风险增高
外科手术 创伤
口服抗凝药 消化道溃疡
不良反应增高
药物相互作用 过敏
胃肠道反应 皮疹
肝功损害 白细胞减少
冠心病抗血小板治疗的临床应用现状
GRACE2 研究
(25个国家, 184所医院, 31982例ACS患者)
出院药物治疗现状
冠心病抗血小板治疗的现状
双联抗血小板治疗的不足之处
治疗反应性存在较大差异
抗血小板抵抗或出血
缺少特殊病人的应用方案
千人一药
临床应用不甚规范
应用不足与治疗过度并存, 发展不均衡
双联抗血小板治疗的反应性差异及其临床意义
病例数
112 低反应者是否有发 生血栓事件的危险 ?
96
高反应者是否有出 血的风险?
HO N
NN
HO
H
N
F
O
N
N
F S
OH
• 直接作用
– 非前体药，无须经代谢活化 – 抑制 P2Y12 受体作用起效快 – 抑制血小板聚集的作用强于氯吡格雷
• 可逆性结合
– 抑制程度与血浆药物浓度相关 – 作用消失较氯吡格雷更快 – 停药后循环中的血小板可恢复功能
PLATO 研究
NSTE-ACS (中到高危) STEMI (行直接PCI) 曾接受氯吡格雷治疗或未经治疗; 发病24h内随机分组 (N=18,624)
80
64
48
32
16
0 < = -20 [-10,0] [11,20] [31,40] [51,60] [71,80] [91,100]
血小板集聚功能的改变（ 5µM ADP诱导的血小板聚集抑制）
J Am Coll Cardiol 2005;45:246-51
特殊病人: 常规抗血小板治疗可行吗?
血栓风险增高
60
44.6
40
34.5
19.4 20
0
阿司匹林
整理ppt
氯吡格雷
Am Heart J 2009; 157: 509-516
冠心病抗血小板治疗的临床应用现状
非适应证应用氯吡格雷造成巨大浪费
60
来自美国的为期2年的回顾性研究
56
50
4977例病人中仅56%有氯吡格雷治疗适应证
适 应 40 证
30
2005年美国非适应证使用氯吡格雷约消耗15亿美元
氯吡格雷组
如已经治疗，则不予负荷量; 如未治疗, 则给予 300 mg 负荷量；
维持量 75 mg qd; (每次PCI前可额外给予300 mg )
1.5
64%
% of Subjects
1
0.84%
PRASUGREL
0.5
1 year: 0.74% vs 2.05% HR 0.35 [0.21-0.58], P<0.0001
0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 DAYS
普拉格雷与出血事件
(N=13,457)
第十六届全军心血管内科学术会议
冠心病抗血小板治疗现状及进展
沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科
韩雅玲
2009.9 上海
冠心病抗血小板治疗的现状
双联抗血小板治疗的地位得到确立
稳定冠心病, 动脉粥样硬化血栓低危 ASA (PHS, SAPAT) 急性冠脉综合征, 冠脉介入 ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO) 动脉粥样硬化血栓高危 ASA+氯吡格雷 (CHARISMA)
临床净获益
死亡, MI, 卒中, 主要出血(非CABG)
Clopi.2 HR 0.87 P=0.004
每 1000 例事件数
10
5
0
-5
-10
-15
-20
-25
-23
MI
+6
主要出血
180
270
360
Days
450
新型抗血小板药物
替卡格雷 (Ticagrelor, AZD 6140)
26
(%)
20
18
18
10
6
5
3
3
0
ACS
PCI
卒中
PAD
CABG 胃肠出血 血管事件 总计
Am Heart J 2008;155:904-9
冠心病抗血小板治疗的研究进展
新型抗血小板药物研发 个体化抗血小板治疗
一、新型抗血小板药物研发
理想的抗血小板药物
无需肝脏代谢为活性药物
起效快, 药物相互作用少
(N=518)
Clop 0 (0) % Pras 6 (2.3)%
(P=0.02)
0.4 0.3 0.3 0.1
致死性
ARD 0.3% P=0.002
颅内出血
ARD 0% P=0.74
Endpoint (%)
15
ITT= 13608
10
5
0
0 30 60 90
NEJM 2007; 357: 2001-2015
TRITON TIMI 38研究
CV death, MI, stroke (%)
15
Clopidogrel
12.1
(781)
10
HR 0.80 P=0.0003
5
HR 0.77 P=0.0001
9.9 (643)
Prasugrel
HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004
NNT= 46
治疗反应性好
疗效佳, 减少抵抗现象
治疗安全范围大
减少出血并发症, 便于个体化调整剂量
作用可逆或存在拮抗剂
有利于紧急情况的处理
非出血副作用少
安全性好, 提高病人的依从性
新型抗血小板药物
普拉格雷(Prasugrel)
第3代ADP受体拮抗剂 需经CYP3A4代谢 起效较氯吡格雷快 抗血小板作用是氯吡格 雷的10倍
% Events
4
氯吡格雷
普拉格雷
2.4
2 1.8
1.4 0.9
0
TIMI 主要出血 危及生命出血
ARD 0.6% HR 1.32 P=0.03 NNH=167
ARD 0.5% HR 1.52 P=0.01
1.1 0.9
非致死性 ARD 0.2%
P=0.23
ICH in Pts w Prior Stroke/TIA