2010年执业药师继教培训(一)

课程5.WHO 关于“道德规范对合理用药的重要性”摘录
一、绪论
世界卫生组织章程的原则之一是“不分民族、宗教、政治信念、经济或社会条件，享受能达到的最高健康标准是每个人的基本权利之一”。

获得基本药物并合理用药是提供卫生保健的关键要素，可以看成是健康基本权利的一部分。

公平和社会正义是提供一般与特定的医疗卫生服务的基本原则。

基本药物的有效性、可获得性和可承受性是任何卫生服务必不可少的。

即使这样，全世界超过50％的药品在开处方、配药或销售方面是不适当的，50％的病人没有正确地用药 ，例如，在不需要用药时开药，错误的、无效的或者不安全的药物被写进处方，有效的和可供使用的药品使用不足或者没有正确地使用。

这些浪费有些是由于处方者、调配者或者药品生产商的不道德行为所致。

忽视道德就会有害健康。

可见，在卫生道德的战略框架内要更好地以合理用药为中心。

道德方法应在促进合理用药中，和其它干预方法互补、配合。

有关药品问题的相互影响经常发生在监管范围之外。

医生为病人开处方和医药代表找医生或调配药品的药师时，没有人监督。

因此，这时要有道德标准指引医生、医药代表和药师。

如果没有道德标准，这些会见就成为商业交易。

道德标准可以指引和提升这种会见成为出于公平和公正考虑的活动。

1.合法、道德和医学伦理学 在行动的选择和说理辩护以及设计保障人民权利的法规，使他们的福利最大化和避免伤害时，道德原则的应用是必不可少的。

医学伦理学是道德原则和道德论证在医学决策中的应用。

医学伦理学的主要概念包括保密、同意、公平或公正、减免伤害和保障利益、诚实和自我决定（本人自己去思考、选择、决定和行动）。

医学领域遇到的问题常常涉及道德和法律。

两者的关系是互相起作用又互为内涵，讲伦理或道德的也是合法的。

法律提供了道德选择或决定的框架，可见此框架是在法律限定的范执业药师将继续教育
围内。

合法性的考虑是专业所接受的道德或道德价值的反映。

因此，在考虑药品的可供性、可获得性和可承受性等基本健康权利时，合法性、道德和道德标准是基本原则。

2．在合理用药中的人权途径
最近20 年，目睹了在合理用药领域掀起了引人关注和开展活动的高潮。

自从1978 年在阿拉木图召开的国际基本医疗卫生会议之后，WHO 带头确认“提供基本药物等，是基本医
疗卫生的八大任务之一”。

尽管实施提供药品可获得性的策略和这些策略的具体内容（例如基本药物目录、质量保证、集中采购、合理开处方和增强病人依从性），但是看来合理用药的伦理学方向被忽视了。

WHO 和其它组织都在逐渐地支持集体与单独的合理用药的规划和活动。

这已在WHO 药品政策“2004～2007”文件中重申。

不必要药品的应用导致个人、家庭和国家资源的浪费。

这些浪费合起来构成事实上会导致世界33％的人口不能正常地获得药品。

除非目前的药品获得状况得到改善，不然会使联合国千年发展目标不能实现。

这点是工作组给联合国千年首脑会议关于艾滋病毒／艾滋病和基本药物的可及性的书面文件所确认的。

药品的可及性可以通过提高合理用药改善，即减少不必要和不合理使用造成的浪费。

人们想更多地强调关于合理用药的伦理学思考。

例如工作组的论文涉及以下障碍的处理：人的健康权、性别的影响和妇女的状况、经济方面、文化方面和传统医学。

但是人的健康权根本没有提到合理用药，唯有以往2000年5月的经济、社会和文化权利委员会专门在公约的第12条款颁布基本药物的权利。

千年发展目标提出为了可持续发展和消除贫困，发展中国家要获得承受得起的基本药物（目标之17)。

世界卫生组织已经采取措施将伦理学引进合理用药的范畴。

《WHO 药品政策2004～2007》 清楚地表明下一个4年，WHO 将提倡以权利为基础，作为另外的方法去促进获得基本药物。

在相同的章节，WHO 药品政策表明药学
领域许多腐败和缺乏道德的行为将会在报刊与学术杂志报道，不道德的行为在药学或医学领域的每个环节都存在。

这些环节包括：
·新药的研发 ·临床试验 ·新药的注册 ·药品生产 ·专利
·药价 ·药品流通 ·药品捐赠 ·药品促销 执业药师将继续教育
开始讨论以人权方法获得医疗卫生保障和关注这种方法的框架是非常重要的。

世界人权宣言（1948）肯定“为了他和他的家庭健康，每个人都有足够的生活标准权利”。

《国际经济、社会与文化权利公约》 确认“每个人都有权利获得可能得到的躯体与精神卫生的最高标准”。

2001年WHO 的专责工作组文件表明，已有193 个国家在他们的法律或者宪法中确认了卫生权，WHO 在亚洲西太平洋地区举办的“卫生调查和获得药品的国际会议”上，东南亚地区办事处主任Dr.Samlee Plianbangchang 博士论述了一项基本方针“提供基本药物可获得性的公平和责任：医生、研究者、厂商和政府的作用”时，强调了道德标准和合理用药的联席会议由亚洲和西太平洋地区的道德评议委员会论坛组织，于2004年12月在泰国清迈举行。

这是第一次有人表明了不同层次的利害相关人士在用药中的道德原则。

希望以后能更多地强调医学各个环节各个方面的伦理学行为，形成政策并能够执行，以
根除不公正、不公平和影响健康的不道德的行为，尤其是贫困和边远地区。

3．不道德的做法
药品各个环节任何不道德、不合法、不公正的做法都会对消费者不利。

因此为了想办法除去这些危害，叙述一下近20年来发生的一些医疗事故是重要的。

这个文件的其余部分是处理好能够帮助促进伦理学思考和价值的药品生产、流通、销售和使用的4 个不同角色。

不可能也不必要把所有有关不道德的做法都列出来，只提及以下几部分。

（1）未经批准的临床试验
必须系统地管理不道德和未经批准的临床试验，尤其是管理必须加强的发展中国家。

不道德的做法只有采取强有力的措施才能遏制，因为药品生产商和临床试验机构都想按自己的利益进行试验。

可提供的临床资料在发展中国家比发达国家多很多。

它有一个很可能没有用
过药的人群，是很好的临床试验资源，还有高水平的临床医师很乐于参加多中心临床试验。

即使发达国家试验需要的金额供得上，但发展中国家临床试验的费用只是美国、英国或者欧洲的一小部分，促成因素是发展中国家药物监管系统能力较弱。

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所有的这些因素使得开展不道德的临床试验成为可能。

一些临床试验的开展未经国家药物监管机构批准。

曾发生国家当局已经命令撤销的临床试验或上市的药物，有时还会出现在市场上甚至临床试验还在进行。

有时制药公司和医生之间有不道德的勾结。

临床医师可能会给每个招募来的受试患者在合法支付费用之外再给些好处作诱饵。

又例如请医师和他的家人浏览观光、出国参加医学会议、甚至给钱给物。

这种做法在发达国家也能见到。

临床试验所得数据的所有权是一个需要讨论的问题。

它是属于试验的赞助商，还是开展试验的调查者，还是属于允许开展试验的研究所或者医学中心？有时记录的副反应不公布，更有甚者，如果新药没有预期的那么有效，结果也不公布。

WHO 药品政策（2004～2007 ）声明“生产厂家和研究者存在实际的利益冲突。

穷国不重视临床试验规范，不好的发现不公布或造假”。

所以现在和将来临床试验都面临道德标准的挑战。

（2）不道德的广告
另一个必须遏制的不道德的行为是公司产品的不公正广告。

制药公司通过广播或者电视做广告，通过不正确的记述去说服医生和病人开处方或使用某种药品。

在许多发展中国家任何人没有处方都可以去药房或诊所要特殊药品甚至是抗生素。

面向消费者的广告不经监管就会导致不合理用药和不必要的开支。

重症疾病如关节炎，癫痫和癌症用中草药作为治疗方法被做成广告。

公众需要受到保护，远离不道德和不合理的高压促销手法；医药公司需要遵循WHO 在1988年发布的“医用药品促销的道德标准”文件。

（3）假药 生产假药或减少与没有有效成分的药品，是另一种应该受到谴责的不道德行为，这些行为会给病人带来伤害。

任何政府继续允许这些行为都是不道德的。

还有很多其它不道德的做法一直在继续。

一些将会在下述约束不道德行为的措施中提及。

包括在新药注册、药品定价、杂乱和无效的采购以及流通中贿赂。

执业药师将继续教育
这个文件将会涉及药品各环节中能确保遵循道德行为的4个主要角色。

如果能做到这点，几乎所有人，包括十分贫困的人都能够得到有质量保证的20 种药品。

这些药品能够治疗85 ％的常见病。

印度政府设立的宏观经济和卫生委员会表明保证这些药品的足够资金已被政府用掉。

但不是在合理用药上，大多数是被浪费了。

药品各环节4 个角色是：
· 试图发现更好更有效药品的研究者；
· 进行药品开发、生产和上市的医药公司；
· 开处方的医师和其它卫生专业人员；
· 负责监管药品质量和质量保证以及确保合理用药的政府。

这4 个角色将按照药品发现、制造和应用的历史分别叙述。

4．医学伦理准则
医学伦理学有3个著名的准则，分别是希波克拉底誓言（公元前4世纪），医学伦理学国际准则（1949）和世界医学协会的赫尔辛基宣言(1964年首次出版，2004年最后一版）。

前两个文件是定义医生个人行为在社会和提供医疗卫生服务责任的重要工具。

赫尔辛基宣言提供了医学研究的道德原则并设立了涉及人体研究的道德指南。

这3 项准则共同构成了改善和促进卫生领域道德行为的基础。

这个文件覆盖了4类人士的各种伦理原则，即研究者、药企、医学专业和政府人员。

在这些领域，伦理学在改善药品的可及性，促进公平和保证合理用药有重要作用。

在药品开发、临床试验、信息提供、药品监管和控制等不同领域，道德标准必须强调。

可能的干预或活动的主要伦理学已经描述。

虽然共同问题有重复，但这4个环节中多个的领域还是要分别强调。

所以本节的主要目的是人权和与以下4 类人士有关行为伦理准则的备忘录：①从事药物开发和发现的有关研究人员；③与药品开发，生产和促销有关的医药公司；②开处方、配药的医学、药学、护理和其辅助的专业人员；④负责国家药品政策制定和执行包括监管控制药品的政府人士。

这个文件也希望唤起人们注意道德标准的重要作用，尤其是对伦理学的关键作用缺乏关注的合理用药领域。

同时，还要确认首要的问题与目标，激励以上4类人士找执
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到能够确保合理用药的实际的、现实的和创新的解决方法，并确保合理用药的计划和活动的实施。

二、地区问题的展示
世界卫生组织已在国家药品政策结构框架内推行合理用药。

道德规范在合理用药领域并没有得到很多的强调。

没有监管的、没有道德认可的和不遵循临床试验标准的临床试验报告的出现，将我们的注意力集中到了道德问题。

①药品生产商受商业利益的驱使，大量生产仿制药、生活方式用药。

②在药厂、药物定价当局、专利、药物监管和处方者几个方面，道德的相互作用需要有效地加强。

③药品的立法和规章虽然存在，但是不能执行必要的监控和不能为在必要的时候撤回市场上的药物和提供新药的不良反应报告，使法规有效性受到质疑。

④政策的制定者可能对保证药物与疫苗的质量、防止假冒药品出售缺乏兴趣。

所有这些不道德的行为危害着人们的健康。

在近20 年来，制药工业飞速增长，目的的是收回研发投资与商业赢利。

因此，在药物链上的每一步，强化道德标准都是很必要的。

三、研究人员的重要性
药品开发研究对恢复和增进健康是必不可少的，同时也对全民健康发展作出贡献。

很多发展中国家，在建立和提高其药物和疫苗的研究能力方面都有大量的投资。

其中的一些工作
已在发达国家完成。

1．药物开发的研究
参与新药研究的科学家，可能并没有参与新药研究的讨论与决策。

然而，如果他们是有丰富资历和经验的决策者的话，他们应该鼓励研究那些能治疗发展中国家多发病的药物。

例
如肺结核、疟疾、腹泻和黑热病等。

事实上，以前在这方面有一些做得很好的例子。

默克公司在和WHO 的合作研究中发现了伊维菌素对非洲的地方病一盘尾丝虫病有疗效。

除非科学家去研究这些领域，不然这些领域永远都不会有新药的出现。

例如，在治疗肺结核新药上的研究就非常有限，因为至今最后的新药还是在1963年发现的。

销售像抗结核药的利润，相对于销售心血管疾病、肥胖、癌症和应激性疾病的药物所得的利润是极其微小的。

可是，只执业药师将继续教育
在有巨大利益的领域中进行研究的行为是缺乏道德和公平性的。

研究者可以发挥一部分作用，使他们的不是搞科研的同事，可以偶尔地去关注治疗第三世界疾病的新药。

事实上，一些政策的制定者所做的已经超过了以上所写的，他们也确信能保证研究适合发展中国家多发病的新药研究。

预期制药公司和发展中国家研发中心的研究人员也遵循相同的模式。

更令人关注的是，即使需要的是研究发展中国家疾病的药物，但政府办的研究机构也以相同的哲理尝试去研发心血管疾病用药。

最后，在传统医学系统中，传统医药和药用植物的研究，也是针对发达国家的疾病进行的，而没有是去研究针对简单疾病，例如，腹泻和贫血的草药制剂。

工作在药物研发领域的实验室研究人员有着另外一种的道德义务。

在临床前毒理学研究中，要认真报告该化合物的任何毒性或不良反应。

很多时候，研究者的调查结果，可能会导致投资该化合物研发的公司遭受重大损失。

不去考虑偶尔的不寻常发现可能是较容易，但这都是不道德的。

随后的临床试验或在上市后监测研究，这种化合物可能引起严重的副作用，甚至导致死亡。

联合国发表了《政府禁止使用／销售或已撤销许可证／严格管制及不予批准的产品综合目录》。

这份很长的目录共有约1100种产品，其中有501种是药品（其余是农业和工业化学品）以及消费性产品，由于其不良作用，已被112个国家的政府部门采取监管措施。

2．临床研究和临床试验
一个对研究工作的道德方面有效的评议制度，是药物研究工作中严格保护受试者的安全。

发展中国家对药物研究应建立有效的道德评议监测制度，其中包括建立和维护独立于政府和赞助者的研究伦理委员会。

研究工作必须接受来自主办国与赞助国的道德评议。

应采纳国际倡议建立研究伦理委员会，培训参加研究的人员和监测项目进展。

在发展中国家，赞助
研究者的资金应用于这样的目的。

此外，国家与国际的研究赞助者，要保证卫生研究有关的专业人员已经过充分的培训。

制药公司正在东南亚各国，寻找能给他们产品做临床试验的潜在的实验中心。

其原因在已在前面讲述过。

临床研究人员参与国际多中心临床试验是可以接受的，但这样的试验要有健全的道德、公平和透明度的支撑。

进行新药物临床试验时，研究人员要保留细致的记录，执业药师将继续教育
向国家药监部门、医药公司报告观察到的任何不良反应。

这不仅适用于Ⅰ 期和Ⅱ 期临床试验，也适用于新药上市后药物不良反应监测。

这是医生容易忽略不良反应和没有将观察到的反应进行报告的领域，可致灾难性伤害后果。

另一个值得关注的问题是临床研究结果所得的数据。

实验数据的所有权应该属于研究者，他发表所取得的成果应该是自由的。

如果新的药物是低效的或引起意想不到的副作用时，
任何限制这一结果公布权利的制药公司是不道德的。

如果对公众隐瞒这些资料，会产生本来可以避免的有害影响。

研究者有责任确保所作的临床试验符合赫尔辛基宣言和国家的伦理指南。

即使是几个人同时参与、计划和进行的临床试验，研究中心的首席／主要研究者应对试验的道德行为负责，如果出现不道德问题，他要承担责任。

一个目前十分重要而令人关注的是知情同意问题。

“知情同意”有时被道德规范所忽略。

知情同意的含义是在了解与试验有关情况后表示愿意参与试验，最近报纸上报道了一个在发达的国家进行的临床试验，使被收养的儿童在父母没有知情同意、也不知道做什么试验的情况被做了试验。

（1）关于“真心同意”的争论摘要
在研究要得到同意参加的情况下，必须每个受试者是真心同意。

在一些文化背景下，较适当的取得同意的方式是，得到社区或家庭中有地位的长者同意后，才与参试者接触，如果预期的参试者并不希望参试，其意见必须得到尊重。

研究人员绝不能招收不同意参试的人并有责任排除他们参试。

研究者不能在未获得病人或志愿人员知情同意的情况下，进行新药任何临床试验或其中的一个程序。

现在很多用于获得知情同意的表格是不合格的，它们冗长又累赘，而且所提供的主题有大量的信息是填表人无法理解的。

让病人对受试新药做到知情，也有很多方法上的不同。

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未来临床研究的道德挑战之一，是发展更适当的和有意义的知情同意的表格。

可行的临床试验议定书的一个原则，是临床试验的病人或受试对象可从研究中以某种方式获得利益。

在计划和进行临床研究时，研究者应尝试并确保这一概念，尽量转化为实际的做法。

可能的例子是，研究机构应该给参加临床试验的病人免费试用药物，直到该药可以上市为止。

这一点已在《 以人体作为生物医学研究对象的国际道德指南》 中写明。

该指南规定：“临床试验如果确已完成，必须强制研究的主办机构，提供药物给受试的病人，直至该药物在该国上市销售”。

此外，如果显示试验药物比安慰剂更有效，试验完成后对于安慰剂组的受试病人，也应提供药物，直到该药上市。

真心同意的认证 尊重人的原则要求我们，未经受试者的同意不能进行研究。

但是，对其他文化的敏感，要求研究者注意研究的内容包括传统风俗习惯的问题。

尽管如此，对其他文化的敏感不能凌驾于对个人尊重的中心要求之上，它要求我们不能未经同意就进行试验。

所以，必须征得所有参与受试者的真心同意。

还有，有责任制定或实施创新的做法，去提供明确的和无偏倚的信息，以确保同意受试是出于自愿。

（2）临床试验：药物试验 制造商对一种新的药物启动临床试验时，负有某种责任和义务。

未经国家药物监管机构批准，或未取得要进行研究的中心、协会或医院的道德评议委员会的同意，制药商不可进行试验。

这是绝无例外的规定。

所有药物的临床试验应遵循药物临床试验质量管理规范（GCP）。

新药试验中每个受试病人的大量记录应由主办的医药公司保存，每当有危及病人的生命，或者为了病人安全而需要公开该药物双盲研究的代码时，这种公开是应该的。

一个适当的监测新药副作用的制度应该建立起来，并将这些不良反应向国家药监机构上报。

应仔细记录不良
反应，即使该药已通过了试验，在上市后监测研究中尤其如此。

如果发现严重的副作用，即使该药原已通过审评，即使它为该公司赚钱数百万美元，该药品还是应从市场上撤下来。

在可能的利益与风险平衡之间，任何的风险都是不能接受的。

（3）临床试验：疫苗试验 执业药师将继续教育
疫苗研究的道德问题，与其他多种卫生研究相同。

然而，也有一些未控制的问题是疫苗研究独有的：例如，许多引人注目的成就的跟踪记录表明，传染病的控制仍是东南亚与其它发展中国家的沉重负担。

除药物治疗外，接种疫苗可考虑为主要的预防措施。

（4）疫苗研究必不可少的道德规范
在发展中国家，感染依然占儿童和成人死亡的多数。

使得人们不能去工作与上学，并使儿童发育不良。

艾滋病毒流行促进成人和儿童的机会性感染上升。

疫苗接种方案的成功，从大体上讲是得益于长期效果和容易操作。

如果这些可以证明是有效的，在免疫推广方案（EPD 提供的疫苗发放基础设施，为新疫苗流通提供了一个现成的途径。

公平在卫生保健服务的提供中是一个重要道德问题；疫苗在公平分配方面，比很多其他保健干预有更大的优势。

从感染的重要性和疫苗潜在的好处上看，进行疫苗研究有着强大而必不可少的道德责任。

疫苗研究的道德责任 为了更有效、更快速地应对发展中国家儿童巨大疾病的负担，应作出更大努力，在这些儿童中进行疫苗试验。

这将有利于承受出血性登革热等巨大疾病负担的人群引入有效疫苗。

试验必须有完善科学基础并按道德规范实施。

（5）青少年参与疫苗试验
青少年参与疫苗试验的理由是青少年可能是以疫苗预防青春期或青春期后易感染疾病的目标人群，如艾滋病毒的疫苗、人类乳头状瘤病毒(HPV）、疱疹病毒（HSV）或其他性传染疾病疫苗。

如果有一些证据表明在青少年（相比于成人）疗效不完全，也有在青少年上进一步研究的指征。

（6）试验完成后的疫苗可供性 一个重要的问题是疫苗试验完成后，如何使作为试验主体的社区和／或国家获得这种疫苗。

目的是要确保那些参与的社区／和国家主持试验的利益，并首先按试验结果接受疫苗干预。

疫苗被授权上市后，公平供货是一个理想的结果。

为确保受试者受保护和卫生研究的最佳质量，道德评议制度应在国家、区域和／或研究机构水平适当地建立。

如果已有这种制度，执
业药师将继续教育。