中国医疗保障制度改革历程的启示

第2卷第4期2000年12月
湖南医科大学学报(社会科学版)
Journal of Social Science of Hunan Medical University
Vol.2No.4
Dec.2000
¹
中国医疗保障制度改革历程的启示
刘丽杭1,王湘波2
(1.湖南医科大学社科部,湖南长沙410078; 2.长沙大学马列主义教研室,湖南长沙410000)
[摘要]中国医疗保障从体制转轨到制度创新的改革历程表明:医疗保障制度是社会主义市场经济体制的重要组成部分,它的建立与完善直接关系中国经济改革的深入推进、市场经济体制的基本框架能否基本确立;选择一个博各国之长又符合中国国情的发展模式是中国医疗保障制度改革的必然选择。

[关键词]医疗保障制度;市场经济;经济体制改革
[中图分类号]DF39111[文献标识码]A[文章编号]1008-8229(2000)04-0022-05
The practical experi ments of social health insurance
system reform in China
LI U L-i hang1,WANG Xiang-bo2
(1.De partment o f Social Sc ie nce,Hunan Medic al U nive rsity,Changsha410078,China;2.Departme nt o f Marxism and
Leininism,Changsha U niversity,Changsha410008,China)
Abstract:The practical experiments of health insurance system reform and the transition from social health insurance system to current development show that health insurance system is an importent part of socialist market economic system of China,and is to produce great impact to establish basic form of socialist market economic system.No w,health insurance system is confronted with unprecedented and omnibearing refor m,the trend of health insurance system reform is to provide better medical service with lo wer cost to meet people.s essential health de-mand based on Chinese tradition.
Key words:health insurance system;market economic;economic system reform
1993年11月,党的十四届三中全会通过的5关于建立社会主义市场经济若干问题的决定6,第一次提出把社会保障制度改革作为建立社会主义市场经济体制的主要环节,确定了/城乡职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹与个人帐户相结
¹[收稿日期]2000-10-24
[作者简介]刘丽杭(1963-),女,湖南医科大学社会科学部副教授,主要从事卫生国情研究。

合0的医疗保险改革方向。

作为社会保障制度的重要组成部分)))医疗保障制度在经历20多年艰难的改革与探索,也第一次明确了改革的目标、方向和原则,改革步伐明显加快。

总结改革的经验与教训,是我们进一步深化医疗保障制度改革的重要课题。

一、建立和健全医疗保障体系是深入推进中国经济改革的关键
社会保障制度是一个国家经济社会制度中不可缺少的重要组成部分,不同社会制度的国家,尽管建立和完善社会保障制度的目的和方式不同,但都把社会保障作为发展经济,维护社会安定的一项基本的社会制度。

我国传统的医疗保障制度是在排斥商品经济的背景下建立和完善起来的,在当时的历史条件下曾经发挥过重要作用。

但是,这种体制存在的缺陷随着经济体制向社会主义市场经济转变日渐显现出来,而且越来越突出。

早在改革开放初期,我们对传统保障制度的缺陷就有所认识,并开始进行制度改革的探索。

但是与企业制度、价格制度、财税制度等改革相比,医疗保障制度改革的重要性长期没有得到普遍认同,也没有摆上与其地位和作用相称的位置。

从八十年代开始的经济体制改革选择的重点是以企业改革为突破口。

改革明确企业作为国民经济活动的最基本单位和独立经济主体,是具有商品生产者和经营者的性质和自主经营与自负盈亏的独立法人地位。

而劳保医疗的经费来源于企业按工资总额的一定比例提取的福利金。

医疗费用缺乏有效的制约机制,使得职工医疗费用年支出大大高于经济增长速度,一些企事业单位特别是老企业不堪重负。

有的单位全部的医疗费用被少数慢性病人用尽,绝大多数人则无钱治病。

劳保医疗制度对许多企业来讲已名存实亡。

尽管国家财政对医疗卫生事业投资的绝对额增加,但其在财政支出中的比例却在减少,使城市基层和农村的医疗卫生机构投入明显不足,尤其是农村基层卫生资源配置水平较低(国家对卫生机构的补贴仅占医院全部支出的1/4左右),难以保证城乡的医疗保障服务,大大影响了医疗保障制度的有效运行。

与此同时,财政部把企业职工医药费从福利基金使用范围中划出,适当调整提取比例,单列项目,专款专用,或者将医务人员工资从福利基金划出,纳入企业职工工资总额,计入成本。

有些企业采取医药费定额发给个人,个人少量交费,节约归己,超支部分按一定比例报销。

这些作法有一定收效,但不能解决医疗保障制度的根本问题。

改革进行到建立现代企业制度的阶段,就遇到更大的困难,即社会保障制度改革滞后,/企业办社会0问题难以妥善解决。

包括企业养老、失业、工伤事故、生育和医疗保障在内的较为沉重的负担仍由国有企业承担,严重影响了企业轻装上阵,在同一起跑线上的公平竞争。

企业遇到亏损、停产、破产、兼并、股份化、集团化等情况时,原有企业职工的工资、福利、医疗、工伤等问题多数依赖政府。

这样既不利于劳动力按市场需求自由流动,又不利于减轻企业的社会负担,给政企分开和企业经营机制转换带来明显的障碍。

改革也突破了社会主义初级阶段基本经济制度只能由单一的公有制成分所构成的传
统观念,确立了在公有制主体地位条件下非公有制经济可以作为基本经济制度组成部分的新观念。

而传统的公费、劳保医疗制度的享受对象,按规定仅限于国家行政事业单位工作人员和全民所有制、部分集体所有制企业职工,仅覆盖我国约14%的人口。

且总体上,行政单位医疗保障优于事业单位,事业单位优于企业单位,企业单位优于农村。

小型集体企业、外商投资企业和私营企业职工的医疗保障能力更弱,甚至根本没有保障。

这不利于社会分配公平,诱导了劳动力的畸形流动,大大阻碍了加快经济改革所需要的人才合理流动和劳动力的优化配置。

当前,中国改革已经进入攻坚阶段。

深入国企改革必然会释放出大量剩余劳动力,出现大量下岗人员。

能不能尽快建立和健全一套行之有效的医疗保障制度,不仅是深入推进中国经济体制改革的一个关键问题,也是保证社会稳定的基本条件。

二、借鉴国外经验与立足国情是中国医疗保障制度改革模式的合理选择
自现代医疗保险制度产生以来,世界各国所采取的政策各不相同,从而形成了医疗保险的不同模式,比较典型的模式有:英国的供给制国民医疗保险,德国的国家法定医疗保险,美国的私人医疗保险。

由于医疗保险制度的管理比较复杂,同时受经济水平、国际竞争等因素制约,不少国家在制度设计和实际操作过程中出现不少问题。

因此,自70年代以来,国际上兴起了社会保险制度改革的浪潮,其宗旨是/寻求国家行动与私人行动的新关系,加强个人对自己和他人的责任0,渐次形成各具特色的发展模式。

这种趋势必然影响到以强调国家责任为主的传统的医疗保障制度。

国外医疗保障模式的多样化发展,亦表明了当代世界根本不可能存在适合于各国的统一模式。

中国作为一个发展中国家,虽然确立了以建立市场经济体制为经济改革的目标模式,在经济领域必然日益融入国际经济体系,并会表现出与发达国家日益增多的趋同性;但社会医疗保障制度主要是属于社会政策范畴,其只能取决于各国的社会制度和具体的国情与国力。

因此,重视考察并研究中国的国情,以国情作为改革和发展中国医疗保障制度的基础,应当成为进入总体改革阶段的基本出发点。

应当着重考察的中国国情,一是社会主义制度。

中国应当在建立健全医疗保障体制的过程中较资本主义国家更多地关注公平问题,市场经济的高效率与医疗保障的公平性相结合,有助于全体社会成员走上共同富裕的道路,这是社会主义制度本质所决定的。

二是人口众多与国力有限。

人口众多及国力有限的现实国情在老龄化加剧的背景下,决定了中国根本不可能走工业化国家高税收、高水平的医疗保障道路。

三是民族传统与历史文化。

医疗保障制度改革应当充分考虑中国特色的家庭结构为中心内容的民族传统和历史文化,走中国人能够从心理上认同并接受的改革道路。

四是地区发展不平衡且非短期内可以改变,决定了中国至少在现阶段不可能在全国范围内推行高度统一的保障模式,从而只能是在统一部分医疗保障项目和改革基本原则的前提下,走地区发展的道路。

中国的独特国情,表明了其建立医疗保障制度的基础与别的国家存在着明显的差异,任何国家的医疗保障模式乃至已经被该国证实是成功或利大于弊的做法,都要接受中国国情的检验,只有适用于中国的经验才是真正值得中国借鉴的经验。

1998年出台的5关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定6,就是考察了国外情况,着重借鉴了德国法定医疗保险与新加坡/保健储蓄0的特点并结合中国情况而制定的,确定的目标就是用3~5年的时间,初步建立起社会统筹和个人帐户相结合的基本医疗保险制度,覆盖城镇全体劳动者,并逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的医疗保险体系。

从1994年开始的试点,各地根据自身的社会经济发展水平先后出台了一些特色不同的改革方案,形成了以深圳、/两江0、海南、上海、北京等地为代表的改革模式,各种改革模式在/低水平,广覆盖,双方负担,统帐结合0的一致取向,形成了1999年正式开始的全国城镇医疗保障制度改革的基本框架。

三、建立宏观调控为主的市场运行机制是建立医疗保障新体制的必然趋势
医疗保险制度作为社会制度的一种解决社会问题的稳定机制,不是被动地受制于经济发展水平和经济制度,它同时也是经济制度,其采用的是经济手段。

纵观各国的情况,医疗社会保障制度模式的选择是否得当,直接影响着一国的经济增长和发展。

适应市场经济规律的社会保障制度具有提高储蓄率并推动经济增长的功能。

保障基金不仅能分享经济增长带来的投资收益,而且作为政府和社会支出的一部分能起到一定的经济调节作用。

当经济增长时,劳动者收入增加,失业减少,社会保障支出随之减少,有利于缓解需求压力,抑制经济过热;反之,当经济状况不景气时,保障支出增加,会刺激社会有效需求相应增加,推动经济增长。

建立一个具有社会和经济功能的医疗社会保障制度,不但有利于保障人民的健康,也有利于中国资本的有效形成和资本市场的完善,有利于21世纪中国经济的高速增长。

市场经济体制能够使资源得到最佳配置,并使效率得以提高,但发达国家的实践也表明,市场经济与计划经济一样均非/万应灵药0。

市场会出现失灵,存在自发性、盲目性、投机性的内在缺陷和局限性,单纯实行市场调节难以保证资源配置合理化,不能实现社会分配收入的公正性,也难以保证社会经济的协调发展。

市场经济越发展,宏观调控越显得重要和不可缺少。

医疗保障制度是国家以再分配手段而达到社会安定的目标,在本质上是一个国家对经济的干预问题。

因此,在社会经济转型的大背景下,在引入市场经济机制、否定旧有保障制度,将效率优先、兼顾公平的分配原则引入医疗保障制度的同时,不能在再分配领域中过分强调效率的作用,而忽视政府在再分配过程中的作用。

政府应通过各种宏观政策,经济杠杆对体系运行从总量和结构上进行调节、控制,以保证改革的顺利进行。

我国城镇医改发展的历程既是各地医改模式前起后继的政策研究和技术探索的经验
积累过程,也是借鉴企业的经营机制、管理机制转换的经验探索过程。

在我国医疗保障制度的改革中,也体现了效率优先、兼顾公平这一原则,即兼顾国家、企业、个人的利益,在经济发展的基础上,逐步提高医疗保障水平。

每一个受益者要按有关规定交纳医疗保险费用,然后才有享受医疗保障的权利,权利与义务相统一,体现社会公平与互助共济的原则。

采取公费、劳保医疗同步改革可以避免国有企业职工与机关事业职工的相互攀比,更能体现社会保障的公平原则,也有利于职工在更大的范围内合理流动,并防止医疗费用在两种不同医疗制度下的非正常转移。

一些地区医改也借鉴了企业产业结构调整、区域经济协调等改革经验,在医改的规划管理、经营机制上有所创新。

如上海的医改实施了/总量控制,结构调整0的卫生经济政策,一定程度上克服了医院一味购置大设备,开大处方,开高级药造成严重的资源浪费行为。

我国医疗保障制度的改革成功与否,也在很大程度上取决于医疗机构的配套改革。

国企改革已从过去的减税利、两步利改税、承包经营进入了机制转换、制度创新的新阶段)))建立现代企业制度。

即按照/产权明晰,权责明确,政企分开,管理科学0的目标,实行公司制改革。

在国企改革的示范效应下,医院改革也经历了岗位责任制,承包制综合目标管理责任制的发展过程,直至出现租赁制、公有民营、股份制、股份合作制等多种形式,大胆探索,实行多渠道办医形式,探索所有权与管理权分离,责权利结合,充分调动了广大干部和职工的积极性,又给决策者以选择的机会。

在卫生领域里形成了在竞争中求发展,求生存的好局面。

目前,政府已出台了将医疗机构分为非营利性和营利性的两类管理制度,实行医药分开核算,分别管理,将医院的门诊药房改为药品零售企业,独立核算,照章纳税。

国家根据医疗机构的性质、社会功能及承担的任务,制定并实施不同的财税、价格政策,为进一步深化经济体制改革,建立现代企业制度创造有利条件。

医疗保障制度改革涉及方方面面,是一项重大而复杂的社会系统工程,难度很大。

但当前的机遇也是千载难逢。

改革开放为完成这一历史重任创造了良好的条件。

把握机遇,迎接挑战,走有中国自己特色的创新性道路是唯一的选择。