安装改造维修告知书

施工项目 /
工程情况
平谷区天然气供气管线(马坊 CNG 加气站)
北京市燃气集团有限责任公司
北京市西城区西直门南小街 22 号
张秋丽
电 话*
北京优奈特燃气工程技术有限公司
合同签订日期*
2013 年 12 月 24 日
整体安装
设 备 数*
22
2014 年 9 月 100 日 工程总预 土建 2014 年 12 月 30 日 算(万元) 设备
提交的文件资料
文件资料名称
备注
－3－
作业项目 姓 名
现场管理、专业、作业人员情况
身份证编号
持证作业 类别（方法） 级别（项目）
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人*：
日期：
施工现场负责人*：
日期：
现场技术负责人*：
日期：
备注
接受告知书人员： 意见：
安全监察机构意见
日期：
（印 章）
意见通知书编号：
发出意见书日期：
－5－
施工单位基本情况
北京城建亚泰建设集团有限公司
北京市朝阳区东土城路九号
10172070-1
法定代表人*
曹国章
TS3810406-2015
许可证有效期*
2015 年 1 月 4 日
现场施工组织
北京城建亚泰建设集团有限公司
北京市朝阳区东土城路九号
传 真*
张伟东移动电话*王少贤Fra bibliotek移动电话*
施工分包
分包单位名称
负责，不得涂改； 3、 表中加“*”号项目为必填项目。
工程名称*
建设单位名称*
建设单位地址*
工程负责人*
工程设计单位*
合同编号*
主要施工项目*
工程计划 施工日期
开工* 竣工*
单位名称* 单位地址* 组织机构代码* 许可证编号*
施工机构名称* 施工机构地址*
电 话* 施工现场负责人* 现场技术负责人*
组织机构代码
/
/
(万元)
－1－
序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码
B.1 特种设备安装改造维修告知书
TSZS002－2003
附录 B
编号：
特种设备 安装改造维修告知书
北京城建亚泰建设集团有限公司
施工单位*：
（公章）
设备种类*： 压力容器
施工类别*：
安装
告知日期*：
2014 年 7 月
23 日
国家质量监督检验检疫总局制
填表注意事项
1、 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知； 2、 本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性
设备情况* (此页可复制)
1
设备类别
D2
设备品种（型式）
风机容器壳体
设备型号（参数）
21617
单位内编号
马坊加气站院内
制造编号
中十冶集团有限公司
22108425-2
制造日期
2
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
固定式压力容器 卧式
0.216 立方米 11SYR-117 TS2261036-2012
2011 年 7 月 13 日
制造日期
3
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
4
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期 －2－
项目名称
土建工程施工单位*
单位名称
组织机构代码
监理或验收项目
土建工程监理或验收单位*
单位名称
组织机构代码
序号 1 施工单位资格证明 2 3 4