山东省新冠疫苗紧急接种知情同意书

山东省新冠疫苗紧急接种知情同意书
本知情同意书旨在确保接种者了解并同意接种新冠疫苗的相关信息和风险，并确认其愿意接受接种。

1. 接种者信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 联系
- 现住址：
2. 接种相关信息
- 接种疫苗名称：
- 接种单位名称：
- 预约接种时间：
- 接种地点：
3. 接种知情同意内容
- 我已充分了解接种新冠疫苗的目的、适应症、接种程序等相关信息。

- 我了解接种新冠疫苗可能出现的常见不良反应，包括但不限于发热、疲劳、注射部位疼痛等。

- 我了解接种新冠疫苗的效果可能因个体差异而有所不同，不能百分之百预防感染或传播新冠病毒。

- 我同意接种新冠疫苗，愿意承担由此可能引发的风险和不良反应。

4. 其他补充声明
- 我确认上述填写的个人信息的真实性和有效性，并承担因提供虚假信息而产生的法律责任。

- 我在接种前已咨询医务人员，了解个人的健康状况，并确认适宜接种新冠疫苗。

- 我同意接种后，按照医务人员提供的相关指导继续进行健康观察和复诊。

接种者声明
本人确认已仔细阅读上述内容，并理解其中所涉及的所有信息和声明。

自愿接种新冠疫苗，并愿意承担由此可能引发的风险和不良反应。

接种者签名：
日期：
医务人员确认
本人确认已向接种者详细解释了接种新冠疫苗的相关信息和风险，并与接种者讨论并回答了其相关问题。

医务人员签名：
日期：。