定点医疗机构自查情况统计表

定点医疗机构自查情况统计表
填报单位：填报时间：
序号
违规行为
基本概念
违规内容
违规例
（次）数
违规金额
（万元）
备注
1
重复收费
重复收取某一项目费用。
2
分解收费
将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容，单独计费。
3
超标准收费
超过规定的价格标准、数量标准进行收费，且超出部分纳入医保结算。
4
串换收费
不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，或无收费标准的项目，但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算。
5
不实收费
纳入医保结算的收费项目与实际内容（或相关操作）不符。
6
虚佷结算
伪造、变造医疗文书、财务票据凭证或结算数据等行为。
7
超医保支付政策范围
临床范药品、诊疗项目与服务设施使用，超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。
8
人证不符
刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人。
9
私自联网
未经批准接入或转接医保结算网络。
10
违反协议
未按医保协议规定执行。
11
无指征检查化验
无疾病指征的情况下，向患者提供了不必要的检查、化验等服务。
12
无指征治疗
与疾病无关，或无治疗依据反复多次治疗。
13
无指征住院
不符合住院指征收入院。
14
挂床住院
20
药品超限用范围纳入医保
违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，将不应纳入医保范用高值医用耗材。
22
其他
单位负责人：部门负责人：经办人：联系电话：
住院期间长时间不在床。
15
分解住院
将患者住院治疗分解为二次及以上住院。
16
违规采购
违反相关制度规定采购药品及耗材等。
17
资质不符
违反卫健、市场监督等部门相关法规，且适规费用纳入医保结算。
18
诱导住院
未经批准减免医保费用、虚假宣传等方式吸引病人。
19
高套病种（病组）、规避入组
高套单病种（病组）诊断骗取基金，恶意规避单病种疾病入院。