病历分析PDCA
病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
病历记录准确性PDCA质控分析
病历记录准确性PDCA质控分析摘要本文对病历记录准确性进行PDCA质控分析。
通过对病历记录准确性的监测和评估，可以发现问题并采取相应措施进行改进，以提高医疗服务质量和患者安全。
问题定义病历记录是医疗机构对患者进行诊疗过程及结果进行记录的重要文书。
准确的病历记录对于医生的决策、医疗质量管理和医疗纠纷处理都具有重要意义。
然而，当前存在一些问题影响着病历记录的准确性，如：1. 医生在记录过程中存在疏漏或错误；2. 护士等医务人员在记录过程中存在不规范操作；3. 医疗信息系统或电子病历软件的技术问题。
PDCA质控分析PDCA是一个循环质量管理模型，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段。
我们可以将其应用于病历记录准确性的质控分析，具体步骤如下：计划（Plan）1.明确病历记录准确性的目标和要求；2.制定具体的质控计划，包括监测指标和方法等；3.确定监测周期和样本规模；4.收集相关数据和信息。
实施（Do）1.根据质控计划，执行监测指标和方法；2.收集病历记录的样本数据；3.分析病历记录的准确性情况。
检查（Check）1.比较实际数据和目标要求，评估病历记录的准确性水平；2.发现问题和异常情况。
行动（Act）1.对发现的问题进行分析，找出原因；2.制定改进措施和行动计划；3.执行改进措施并监测效果；4.持续改进，推动病历记录准确性的提高。
结论通过PDCA质控分析，可以有效提高病历记录的准确性。
医疗机构应重视病历记录的质量管理，加强对医务人员的培训和监督，完善病历记录的规范和流程，同时积极采用信息技术手段来提高病历记录的准确性。
这将有助于提高医疗服务质量，保障患者安全。
内儿科PDCA案例(病历质量)
内儿科PDCA案例(病历质量)
本文分析了某内科在XX年1-4月抽查病历中存在的问题。
每月抽取20份病历进行了抽查，发现存在的问题主要包括三
级医师查房、大病历与首次病历、病程记录、医患沟通、出院等方面。
原因分析主要涉及环境因素、人员因素、沟通因素和管理因素。
针对问题存在的根本原因，主要是临床工作繁忙，医生工作欠仔细，核心制度未能有效落实，科室奖惩力度不够，考核力度不够，科室病质量管理活动小组效率低，病案室与临床之间缺乏有效沟通，各位医生对病历质量责任意识有待提高，科主任对病历质控把关不严生缺乏沟通等因素。
针对这些问题，需要采取措施加以改进，包括加强管理、建立奖惩机制、加强沟通、提高医生责任意识等。
1.我们需要更加加强科室病历培训，特别是科主任需要加
强对科室人员的质控培训，以提高病历质量。
2.为了保证病历质量，我们需要进一步加强对主管医生病
历的督查。
3.为了让电子病历更加人性化，我们需要进一步完善电子
病历模块。
4.医生之间需要互相督导，检查病历中存在的问题，形成良性循环，以提高病历质量。
5.在检查阶段，我们需要对病历进行仔细检查，发现问题及时整改。
6.通过整改，我们成功提升了病历质量和数量，医生之间相互督查、整改病历，及时发现问题并进行补救。
7.最后，我们希望能够在XX县人民医院内儿科持续提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
PDCA循环优化病区病历文书规范
PDCA循环优化病区病历文书规范引言病历文书是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要工具。
为了保证病区病历文书的质量和规范性，实现优质医疗服务的提供，采用PDCA循环优化方法在病区进行病历文书规范的持续改进是非常有效的。
PDCA循环优化方法PDCA循环优化方法是一种管理工具，为持续改进提供指导。
PDCA代表了以下四个步骤：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
这个过程是一个循环，通过持续地反馈和改进，目标是提高工作效率和质量。
PDCA循环优化病区病历文书规范的步骤1. 计划（Plan）在这一阶段，制定病区病历文书规范的具体目标和计划。
包括确定规范的范围、内容和要求，并与病区医务人员进行沟通和培训，确保他们了解和掌握规范的要求。
2. 实施（Do）在这一阶段，病区医务人员根据规范要求进行病历文书的记录和编写。
确保记录的准确性、完整性和及时性，避免记录中出现错误和遗漏。
3. 检查（Check）在这一阶段，进行病历文书的检查和评估。
由专门的质控人员或主管医生负责检查文书的质量，并及时给予反馈和指导。
同时，进行统计和分析，找出存在的问题和改进的空间。
4. 行动（Act）在这一阶段，根据检查阶段的反馈和分析结果，制定改进措施并进行实施。
包括对医务人员进行培训和教育，修订和完善规范的内容和要求。
同时，持续监测和评估改进措施的效果，并适时调整和改进。
结论通过采用PDCA循环优化方法，可以提高病区病历文书的质量和规范性。
持续改进病历文书的记录和编写过程，有助于提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗体验。
病区应积极推行PDCA循环优化病历文书规范，实现病区医疗质量的提升。
神经外科病历质量提升的PDCA改进分析
神经外科病历质量提升的PDCA改进分析一、背景随着医疗行业的不断发展，病历质量在医疗质量和病案管理中的重要性日益凸显。
特别是神经外科，作为高风险、高难度手术科室，其病历质量的优劣直接影响到医疗质量和患者安全。
因此，对神经外科病历质量进行持续改进，提高病历书写的规范性和完整性，是提升医疗服务质量的重要环节。
二、PDCA循环介绍PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士提出的，由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act）四个阶段组成。
PDCA循环是一种有效的持续改进模型，适用于各类管理活动，包括医疗质量管理。
三、神经外科病历质量提升的PDCA改进分析计划（Plan）1. 病历质量问题识别：通过病历审查、患者投诉、医疗差错等方式，收集神经外科病历质量存在的问题，如信息不完整、书写不规范、签名不齐全等。
2. 目标设定：根据病历质量问题，设定改进目标，如提高病历完整性达到95%以上，提高病历书写规范性达到90%以上。
3. 改进措施制定：针对识别出的问题，制定相应的改进措施，如加强病历书写培训、完善病历管理制度、严格执行病历签名制度等。
执行（Do）1. 病历书写培训：组织神经外科医护人员参加病历书写培训，提高其病历书写能力。
2. 病历管理制度完善：修订和完善病历管理制度，明确病历书写、审查、归档等流程和要求。
3. 严格执行签名制度：加强对医护人员签名意识的宣传和教育，确保病历签名齐全、清晰。
检查（Check）1. 病历质量审查：定期对神经外科病历进行质量审查，评估改进措施的实施效果。
2. 数据统计分析：收集改进前后的病历质量数据，进行统计分析，评估改进效果。
3. 反馈与沟通：将检查结果反馈给神经外科医护人员，沟通交流改进过程中的问题和经验。
行动（Act）1. 持续改进：根据检查结果，对有效的改进措施进行固化，形成长效机制。
2. 优化流程：针对检查中发现的不足，进一步完善病历管理流程，提高病历质量。
输血病历PDCA持续改进分析
2023输血病历持续改进分析一、发现问题临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分，根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》输血病历质量考核指标的标准，我们对2023年7-8月的20份输血病历进行了统计分析，发现其中12份存在不规范的现象，规范完成率仅为40%。
具体问题如下：1、输血病历中的时间与护理记录时间不符。
2、输血知情同意书无签字时间（医生、患者）。
3、输血前九项有医嘱，病历中无报告单。
4、血常规医嘱，病历无报告单。
5、护理记录无双人核对。
6、输血病程中输血量与合血单，护理记录不同。
7、术中输血，术中记录无输血量或者出血量。
二、分析原因三、改进措施发现问题并分析原因后，科室提出了以下改进措施并且严格落实。
1、输血科一方面再次更新和完善输血相关流程和制度，并对涉及输血的临床科室、护理人员，开展培训，强化学习相关法律法规，强调输血病历的重要性，对规范化的输血病历标准要求科室进行再培训，同时要求严格执行院科两级的病历质控，同时完善并落实相应奖惩机制。
2、加强和临床科室的沟通，并通过通报、临床用血管理委员会会议等方式，指出问题、分析原因、持续改进。
3、临床科室要加大对相关输血病历书写相关标准和相关制流程的培训，同时加强医生、护士之间的沟通，确保记录时间和记录量的统一。
四、效果评价及持续改进通过两个多月的改进分析和落实，统计2023年9-10月的病历25份，其中9份存在不规范的现象，规范完成率为64%，规范完成率提高了24%，有一定的改进效果。
下一步将继续保持落实，同时针对最近最近发现的的术中输血，术中记录无输血量或者出血量问题，将进一步通过对标到相应科室、相应医护人员沟通，逐步提高输血病历规范完成率。
病历质量PDCA
病历质量PDCA项目名称：规范骨科住院病历书写与提高病历质量问题陈述：分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，制定能持续改进病历质量的具体措施和方案，如解决病历中的大段粘贴问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。
预期目标：到2011年6月30日，将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95%以上。
项目责任人：XXX组员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX等。
根本原因分析：围绕人、制度、流程、工作环境进行分析。
1、原因分析：人：经管医师、轮转医师、低年资医师书写大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录，他们的临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘贴后由于其他事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
主管医师（组长）书写手术记录、术后首次病程记录，基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。
病历书写规范掌握欠佳，理解不足。
程序：电子病历系统方面，病历系统存在大段粘贴问题、缺项问题。
系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
页脚内容。
环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因：从鱼骨图中可以得出，影响病历书写规范与质量的主要原因有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳。
起始时间：2011年1月份责任人：XXX分阶段实施内容：1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训。
9月份病历质量控制检查持续改进PDCA
9月份病历质量控制检查持续改进PDCA介绍本文档旨在分享9月份病历质量控制检查的持续改进计划，采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）模型，以提高病历质量和医疗服务水平。
PDCA模型概述PDCA模型是一种持续改进的管理方法，包含以下四个阶段：- 计划（Plan）：明确改进目标、制定改进计划和确定实施方法。
- 执行（Do）：按照计划的要求执行，并收集相关数据和信息。
- 检查（Check）：对执行结果进行评估和分析，与目标进行对比。
- 行动（Act）：根据检查的结果，采取相应的行动并进行调整，以实现持续改进。
9月份质量控制检查的改进计划计划（Plan）- 确定改进目标：提高病历质量，减少错误率。
- 制定改进计划：追踪和分析病历质量问题，制定相应的改进措施。
- 确定实施方法：在9月份进行一次全面的病历质量检查，并进行数据收集。
执行（Do）- 执行改进计划：按照制定的改进措施进行操作。
- 收集数据和信息：记录病历质量问题、错误率等相关数据。
检查（Check）- 评估和分析：根据收集的数据和信息，评估病历质量问题的程度和原因。
- 对比目标：将评估结果与改进目标进行对比，确定改进的重点和方向。
行动（Act）- 采取行动：根据检查结果，采取相应的行动，如提供培训、改进流程、加强沟通等。
- 调整改进计划：根据行动的效果，调整改进计划和实施方法。
结论通过使用PDCA模型的持续改进方法，我们可以有效提高病历质量和医疗服务水平。
在9月份，我们将按照上述步骤执行病历质量控制检查的持续改进计划，希望能取得良好的效果。
护理病历书写的PDCA
计划
• 预期目标 • 1.病历书写评分大于90分。 • 2.病历无涂改、无空项。
计划
• 4.措施 • (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和
质控护士组成质量控制检查组。护理文书 管理小组，对科室护理文书工作进行动态 质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改 措施。责任护士对平时书写存在问题进行 督促改正。护士长对出科病历进行全方面 检查。
• • 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大
家自我学习。
• 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量 时对发现的问题及时记录在该记录单上， 限期改正并签名。
实施
• 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、 每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士 会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。
• 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法 律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是 为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维 护护患双方的合法权益 ’。
计划
• 2.原因分析 • (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，
加之工作中非护理性的事务增多，每天忙 于应付各种治疗，未能及时记录，使记录 成为一种 “包袱”
• (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护 士往往根据医生记录来完成记录，因各种 原因医生末能在下班前完成记录，导致末 及时记录
计划
计划
• 4.措施 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护
意识。 （4）对低年资、新进人员进行病历书写指
导。 （5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，
保证文书书写的及时性和有效性。
实施
• 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有 医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、 医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、 发生人、缺陷内容等。
病历分析PDCA
病历分析PDCA病历分析是指医生在诊断和治疗患者时，通过对病历的分析和整理，进行思考和总结，从而改进和优化医疗管理和实践的过程。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法，可以帮助医生有效地进行病历分析，并提出相应的改进措施。
首先，病历分析的“计划”阶段，是指医生在接收到病历后，对病人的病情和病史进行详细的了解和分析，制定合理的诊断和治疗方案。
在这个过程中，医生要细致地分析病人的病情资料，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查以及实验室检查等，找出问题和疑点。
此外，医生还需要了解患者的背景信息，例如年龄、性别、职业等，并结合患者的主观症状和客观检查结果，确定初步诊断和治疗策略。
接着，病历分析的“实施”阶段，是指医生根据制定的诊断和治疗方案，进行相应的治疗措施。
医生应根据患者的实际情况，选择合适的药物、手术、物理治疗或其他治疗方式，并在治疗过程中做好相关记录和观察。
同时，医生还要关注患者的治疗效果，及时调整治疗方案，并与患者进行沟通和指导。
第三，病历分析的“检查”阶段，是指医生在治疗结束后，对患者的病历进行全面的检查和评估。
医生应仔细阅读和分析病历中的各项记录，检查诊断是否准确、治疗方案是否合理，并评估治疗效果和患者的满意度。
此外，医生还可以利用统计学方法，对一组患者的病历进行分析，了解其共同特征和治疗趋势，从而提高诊断和治疗水平。
最后，病历分析的“行动”阶段，是指医生根据病历分析结果，制定和实施改进措施，提高医疗质量和效率。
医生可以根据之前的经验和教训，对自己的临床行为进行反思和调整，改进工作流程和操作规范。
此外，医生还可以与团队成员进行交流和讨论，分享病历分析的结果和思考，提出改进建议，并制定具体的行动计划，以期不断提高医疗服务质量。
总之，病历分析是医生进行诊断和治疗的重要环节，采用PDCA管理方法可以帮助医生系统地进行病历分析，并提出相应的改进措施。
通过不断循环PDCA的过程，医生可以提高自身的临床水平，提高诊疗效果，为患者提供更好的医疗服务。
内科病历质量PDCA
内科病历质量PDCA
引言
内科病历的质量是医疗服务质量的重要组成部分。
通过应用PDCA循环（计划、执行、检查、行动）方法，可以实现内科病历质量的不断改进和提高。
PDCA循环的应用
1. 计划（Plan）
- 分析内科病历目前存在的问题和不足。
- 设定质量改进目标，例如提高病历的完整性、准确性和规范性。
- 制定相应的行动计划，包括培训医务人员、规范病历填写流程等。
2. 执行（Do）
- 实施行动计划，培训医务人员并提供相关支持。
- 在内科病历填写过程中，加强对规范要求的宣传和教育。
- 建立信息化系统来提供病历填写的便捷性和准确性。
3. 检查（Check）
- 审查已填写的病历，对比目标要求，发现问题和不足。
- 对病历填写的各个环节进行检查，确保规范的执行。
- 收集医患双方的反馈意见和建议。
4. 行动（Act）
- 根据检查结果，采取相应的行动，进行改进。
- 针对发现的问题，及时纠正和完善病历填写流程。
- 加强培训和教育，提高医务人员的病历填写技能和意识。
结论
通过应用PDCA循环方法，可以不断提高内科病历的质量。
医务人员应积极参与质量改进，加强培训和教育，并充分利用信息化系统的优势，推动内科病历填写规范化和质量的提升。
死亡病例讨论PDCA
死亡病例讨论PDCA在医疗行业中，病例讨论是一个至关重要的环节，通过讨论分析病例，医生们可以共同探讨疑难病例的诊断和治疗方案，提高医疗质量和患者安全。
本文将讨论一例死亡病例，并针对此病例进行PDCA循环以优化医疗流程。
一、病例描述及患者背景患者是一名60岁男性，曾被确诊为肺癌晚期。
他在入院后病情迅速恶化，接受了一系列的抗癌治疗，但病情继续恶化，并最终不幸死亡。
经过分析，发现病例中存在几个关键问题。
二、问题分析1. 临床判断不准确：在入院初期，医生诊断为晚期肺癌，但没有对其他可能的疾病进行充分排除。
这导致在治疗过程中出现了一系列误诊和延误。
2. 治疗方案选择错误：患者的体质较为虚弱，然而医生仍然选择了较为激进的治疗方式，使得患者在治疗过程中承受了巨大的伤害。
3. 治疗过程管理不到位：治疗过程中，医疗团队成员之间的沟通和协作存在问题，导致信息传递不及时，错失了很多治疗时机。
同时，患者的不良反应和并发症的处理也没有得到及时有效的管理。
三、PDCA循环解决问题1. 计划（Plan）：- 加强临床判断能力和病情评估，确保精确诊断。
- 评估患者整体情况，制定个性化的治疗方案，避免过度治疗。
- 建立科学规范的治疗流程，并确保良好的团队合作。
2. 执行（Do）：- 医生应针对疑难病例加强学习和讨论，提升诊断能力。
- 在制定治疗方案时，充分考虑患者的身体状况、意愿和治疗效益，避免给患者带来不必要的伤害。
- 强化团队协作，确保信息的及时传递和反馈。
3. 检查（Check）：- 定期评估病例的治疗效果，并记录和分析治疗过程中的不良事件和并发症。
- 通过对历史病例的回顾和讨论，找出问题所在，并提出改进措施。
4. 行动（Action）：- 针对问题进行改进，包括加强诊断技术和治疗方案的选择、强化团队合作和沟通、优化病例管理流程等。
- 在改进后的流程中进行反复实践，积极总结经验和教训，持续优化医疗质量。
四、结论通过对死亡病例进行PDCA循环的分析和改进，可以最大限度地减少医疗意外和疏漏，提高医疗质量和患者安全。
PDCA科室电子病历质控现状案例分析
PDCA循环强调标准化管理，通过制定标准 、执行标准、检查标准和改进标准，提高 管理效率和质量。
PDCA循环在质量管理中的作用
提高管理效率
PDCA循环有助于组织系统地规划和实施管理活动，明确管理目标和 方法，减少重复和不必要的环节。
制定计划
根据现状分析结果，制定 具体的质控计划，包括质 控方法、时间安排、责任 人等。
D阶段：执行实施
培训人员
对相关人员进行质控计划的培训 ，确保他们了解并掌握质控标准
和要求。
实施质控
按照计划开展质控工作，包括对电 子病历的审核、监督、记录等。
及时调整
在实施过程中，根据实际情况及时 调整质控计划和方法。
科室电子病历质控现状
电子病历质控的重要性
提高医疗质量
通过电子病历质控，可以及时发现和 纠正病历书写中的错误，提高病历质 量，为医生提供准确、全面的患者信 息，从而提高医疗质量。
保障患者权益
提升医院管理效率
电子病历质控系统可以自动化、智能 化地完成病历质控工作，减轻医务人 员的工作负担，提高医院的管理效率 。
持续改进质量
PDCA循环通过不断循环和改进的过程，帮助组织发现问题、分析问 题和解决问题，提高产品质量和服务质量。
增强团队协作
PDCA循环强调团队成员的参与和协作，有助于增强团队凝聚力和执 行力。
降低风险
PDCA循环有助于及时发现和预防潜在问题，降低不良事件的发生率 和管理风险。
02
CATALOGUE
案例二
总结词：全面覆盖
详细描述：某科室在电子病历质控中，运用PDCA循环对各个环节进行全面覆盖，包括病历信息的采集、整理、审核和归档等 ，确保了病历质量的持续改进。
运用PDCA提高病历质量
运用PDCA循环提高病历质量
心血管内科
现象与原因：
.病历是对患者疾病的发生原因、病情变化、临床检查、诊治过程、预后评估的记录；它是临床医生实践工作的 总结，又是探索疾病发生发展规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。为此病历质量是我院质量管理的核心部 分，是医疗质量监控的重要内容。2015年我院将迎接新一轮的三甲医院复审，借此时机，医院再次强化对病历质量 的管理，我科根据本科室特点结合医院月简讯进行自查自纠，发现2014年本科室虽然未见严重的病历质量相关事故, 但是细节问题不断;有形无实，没有真正意义体现病历质量的内涵价值；对病历质量缺乏系统化、规范化、科学化的 管理。为此我科决定引进PDCA循环管理方法，提高病历质量。
.2终末质量检查由本科质控员对病历书写质量的检查，评定病历的等级。院病案质量管理委员会每月抽查一次 归档病案，按评价标准进行病历的评级,对不合格病历按规定进行连带追责。
四、Action一处理
根据定期及不定期检查结果、存在问题、改进的措施进行阶段小结。现定于每月最后一周的星期三，利用业务 学习时间，对前一个月病历质量进行阶段总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的 开展提出可行性意见。根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从相关责任人奖金中扣款。
.原因分析：经过对影响病历质量的原因进行分析、总结，大致归纳为以下几点。①.医师因素：责任心不强、对 病历的意义和重要性认识不足；部分临床医师片面理解医疗质量，只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，对病 历书写基本规范的重要性认识不足、理解不足，特别是在患者多工作繁忙时，病历时效性得不到保障，缺项、漏项 现象普遍存在；部分病历未能反映医疗行为是否合理规范、某些检查结果没有被充分的用于治疗方案中，对治疗方 案没有进行详细描述;病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三级查房的内涵，部分查房记录千篇一律，多是把症 状体征罗列，主治医师查房记录和主任医师查房记录内容过于相似，体现不出主治医师和主任医师诊断分析能力的 差别；部分医师过度依赖终末质控。②.电子病历问题：电子病历模板质量不一，模板多杂，无统一模板；盲目复制 粘贴导致病历内容失真；缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能；电子病历没有完整的质控体系 。③.制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，医院制度落实欠完善，质控力度不够，责任不明确，整改 措施不到位。④.其他因素：如对转科病历、疑难讨论病历等缺乏与
神经外科门诊病历质量PDCA改进纲要
神经外科门诊病历质量PDCA改进纲要背景神经外科门诊病历质量是提供高质量医疗服务的关键因素之一。
为了不断提升病历质量，我们需要采取PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环改进方法，通过持续的评估和改进来提高病历的准确性和完整性。
目标- 提升神经外科门诊病历质量，减少错误和遗漏。
- 确保病历记录准确、完整、规范，并符合法律和伦理要求。
- 改善医患沟通，提高患者满意度。
PDCA改进纲要Plan（计划）1. 成立病历质量改进团队，包括神经外科医生、护士和信息管理人员等相关人员。
2. 定期召开团队会议，讨论病历质量问题，并制定改进计划。
3. 分析过去一段时间内的病历质量数据，找出常见问题和改进的方向。
4. 制定明确的目标和具体的改进措施，例如提供培训、制定标准操作流程等。
Do（执行）1. 开展病历质量培训，包括病历书写规范、术语使用、记录要点等内容。
2. 提供技术支持，确保医务人员能够正确使用电子病历系统，避免操作失误。
3. 强调团队合作，鼓励医生和护士之间的沟通和协作，共同提高病历质量。
4. 定期组织病历质量评估，对病历进行检查和审核，及时发现问题并进行纠正。
Check（检查）1. 设立病历质量评估指标，例如病历准确性、完整性、规范性等。
2. 定期进行内部审核，检查病历是否符合规定标准和要求。
3. 针对发现的问题进行分析，并制定改进措施。
4. 定期与患者进行满意度调查，了解他们对病历质量的评价和建议。
Act（改进）1. 根据评估结果和患者反馈，制定改进计划，并明确责任人和时间节点。
2. 实施改进措施，例如加强培训、修改操作流程、优化电子病历系统等。
3. 监测改进效果，定期进行病历质量评估和满意度调查，以确保改进措施的有效性。
4. 持续改进，根据评估结果和反馈意见，不断优化病历质量管理体系。
总结通过采用PDCA循环改进方法，我们可以不断提升神经外科门诊病历的质量，减少错误和遗漏，提高医患沟通和患者满意度。
神经外科门诊病历质量PDCA修正总结
神经外科门诊病历质量PDCA修正总结一、背景随着医疗行业的不断发展，病历质量的控制成为了神经外科门诊管理的关键环节。
为了提高病历质量，确保医疗安全，我们采用了PDCA（计划-执行-检查-行动）循环管理方法，对神经外科门诊病历质量进行持续改进。
二、计划（Plan）1. 设立病历质量管理的组织机构，明确各成员职责。
2. 制定病历质量控制标准，包括格式、内容、书写规范等。
3. 开展病历质量培训，提高医务人员对病历质量的认识和书写能力。
4. 设计病历质量监测表，用于记录病历质量问题及改进措施。
三、执行（Do）1. 实施病历质量管理措施，如定期检查、现场指导等。
2. 开展病历质量培训，提高医务人员对病历质量的认识和书写能力。
3. 按照病历质量控制标准，对门诊病历进行书写和修改。
四、检查（Check）1. 定期收集病历资料，进行质量评审。
2. 分析病历质量问题，找出原因。
3. 统计病历质量评分，评估改进效果。
五、行动（Act）1. 对检查结果进行反馈，表扬优秀医务人员，对存在的问题提出改进措施。
2. 修订病历质量控制标准，根据实际情况进行优化。
3. 持续培训医务人员，提高病历质量书写能力。
4. 定期跟踪改进措施的执行情况，确保病历质量持续改进。
六、修正总结通过以上PDCA循环管理，神经外科门诊病历质量得到了明显提高。
在今后的工作中，我们将继续遵循PDCA管理方法，不断优化病历质量控制措施，确保医疗安全，提高患者满意度。
---以上为神经外科门诊病历质量PDCA修正总结的初步内容，如有需要，请随时提出修改意见。
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我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题
随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。
电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。
据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。
根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。
但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。
故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。
2.分析产生问题的原因
根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。
3.找出问题发生的根本原因
运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2.
图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因
如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：
（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足
病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。
部分医生片面理解医疗质量，
认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。
甚至有张冠李戴，前后不符的现象。
（2）.电子病历系统设置有缺陷
电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。
客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。
（3）.医生理论知识和时间经验薄弱
医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。
在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。
（4）医院电子病历质控体系不健全
在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。
对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗
机构病历管理规定（2013版）》中明确规定：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
（5）.临床医生少，工作负荷较大
近年来由于医学院校连年的生源不足，住院医师的三年规培，以及各大医院的扩张而致使大量医师的流动等因素，导致我院医师数量严重不足。
（6）.流程、制度的不完善
由于我院新上电子病历系统，很多医师对各电子病历书写及审核时限不清楚，对医嘱录入错误后如何修改等流程不熟知等延误病历完成的时效性。
4.制定改善计划
根据病历书写不规范的根本原因、提出针对性措施，规范医生的病历书写行为。
（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足。
医务科加强医生的病历书写重要性的培训，增强医生安全意识和自我保护意识。
（2）改善电子病历功能设置
A.电子病历实行保存修改痕迹技术
B.启动疾病书写模板技术，良好的模板设计不仅起到了帮
助、简化和规范病历书写的作用，还具有管理、查询和统计分析的功能。
（3）.建立病历书写者的培训制度
A.有医务科制定各种制度、规范，如；《病历书写基本规范》、《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病案首页填写规范》《电子病历书写规范》等。
B.个体纠错及培训
C.定期召开病案管理委员会，对定期质控检查的结果进行讨论，形成意见及时反馈可是，各科室根据实际情况安排培训。
知道可是利用管理工具分析问题，在病历形成过程中规范病历书写，确保病历质量。
（4）.建立病历实时质量控制模式
运用病历的监控是提高病历质量确保医疗安全的作用举措。
利用信息系统实现对每一份运行病历的实时动态监控，依据卫生行政部门的有关规定设立明确时限，对病历文书、记录进行时限监控。
由于我院系统暂不支持时限监控，故仅能通过加强医务科到临床科室督查记录。
每月以书面形式向各科室发布，并作为科室考核的重要指标，与科室效益、个人利益及职称晋升挂钩。
按照医院相关规定扣除出现问题的科室及责任人奖金。
在职称评审中丙级病历作为单否项，即任职期间内平均丙级病历数>1份/年，延迟申报职称1年；任职期间内平均丙级病历数<1份/年，每份不合格丙级病历扣除相应评估分，取消当年评优资格等。
具体改善计划如下：（表1-3和表1-4）
表1-4 计划实施的甘特图
5.按照计划执行
作为PDCA 循环项目管理者，医务科对改善措施的实施情况进行监督，并安排相关人员对措施过程实施过程中存在的问题进行及时地处理和反馈，同时注意开展实施过程中相关数据的收集工作。
6.执行完成要检查
选取我院病历考核书写的4项指标：（1）未按时完成入院记录、首次病程、首次主治医师查房、首次副主任医师查房记录的数据对本轮PDCA循环进行效果评定，通过表1-5可以看出,4项指标下降均在90%以上。
7.标准化成功经验
各部门按照计划实施，此案例主要是：1.教育培训加强，医生责任心加强，并且认识到病历书写的重要性。
2.
我院加强核心制度落实及督导、检查。
表1-5 2016年11月-2017年6月病历考核书写的4项指标
8.发现新问题
根据病历质控上述4项指标监控曲线（图1-6）看出，11-4月不规范率呈平稳下降趋势，6-7月呈反弹现象。
据此通过下一个PDCA 循环，开展促使病历质量进一步提高，4项质控指标缺陷率继续下降50%的项目。
图1-6 病历质控4项指标监控曲线图。