事故调查流程图
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事故调查流程图
第一步：状态分析
1）接到事故报告后，相关人员立即赶赴到现场，必要时启动应急预 案 2）采取紧急措施以减少或消除附加风险或未来破坏 3）事故现场的维持与安全 （做好现场隔离） 4）识别在事故现场的信息源 a)涉及人：受害者和证人 b)涉及的设备：使用的，空闲的，备用的 c)涉及的材料或物质：使用的，备用的，存储在区域的 d)环境因素：天气条件，照明，周围温度，噪声等
不安全行为（人） UA-1无权操作设备 UA-2警告失效 UA-3没有安全措施 UA-4在不安全的速度下操作 UA-5安全设备不起作用 UA-6健康和安全设施的移动 UA-7使用有缺陷的设备 UA-8没有正确使用个人防护装置 UA-9装载不正确 UA-10布置不正确 UA-11不正确的提升方法 UA-12工作位置不正确 UA-13维修运行中的设备 UA-14玩闹 UA-15在麻药/药物/酒精的影响下
第二步：收集信息
应用4个P收集信息，将确保覆盖了所有的数据源： 人员－受害者，证人，监控者，控制人或管理者， 医生、护 士和急救员； 局部－碎片，燃料，流动物，机器部件等 位置－设备，人员，遇难等的位置 证件－记录，标准，计划等
第三步：数据分析
1）直接原因？ 不安全行为是什么？ 不安全条件是什么？ 2）基本原因（即导致直接原因的原因）？ 有哪些不良的个人因素？ 有哪些有缺陷的工作因素？ 3）安健环管理系统方面的不足？
直接原因
不安全的条件（工程） UC-1防护或屏障不充分 UC-2个人防护装置不充分或不恰当 UC-3有缺陷的工具，设备或材料 UC-4拥塞或区域受限 UC-5报警系统，信号不充分 UC-6火灾或爆炸危险 UC-7内务管理不好，混乱 UC-8暴露于噪声 UC-9暴露于辐射 UC-10温度极限 UC-11照明过度或不足 UC-12通风不当 UC-13容器的识别/标记
第四步：整改措施
在制订整改与预防措施计划时，考虑如下手段： –消除 –代替 –隔离 –工程 –管理 –PPE –应急预案
系统管理不足（根本原因）
三个最普遍的引起缺乏控制的问题： – 安健环程序不完整。 – 程序标准不完整。 – 标准依冲突的报告关系 A-2不清晰或冲突的责任分配 A-3不正确或不充分的授权 A-4不适当的政策，程序，习 惯 A-5目的、目标或标准的冲突 A-6不充分的工作计划或程序 A-7指导、定位和/或培训不足 A-8参考文档，说明规范不充 分 A-9损失或暴露的识别和评估 不充分 A-10缺乏监管/管理知识或技 能 A-11资质、经验、和工作需求 （个人－工作说明）之间匹配 不当 A-12执行反馈不充分 A-13缺乏.关注培训和监测 （工作观察）的问题 B.工程： B-1人机工程/人 的因素考虑不周 B-2设备的标准、 说明不足 B-3设计或结构控 制不充分 B-4操作是否准备 就绪评估不充分 B-5对变化评估不 充分 C.购买： C-1说明或要求不充分 C-2材料/设备的研究不 充分 C-3对卖主的说明不充 分 C-4运输路线不当 C-5移交检查/接受程序 不当 C-6安健环数据交流不 充分 C-7材料处理不正确 C-8材料存储不正确 C-9危险识别不充分 C-10抢救实施不正确的 C-11废物处置方式不正 确
工作因素
D.维护： D-1预防程序不充分 D-1-1需求评估 D-1-2检查，巡查和 报告 D-1-3润滑和维修 D-1-4调整/装配 D-1-5清洁和防腐层 D-2修缮措施不足 D-2-1需求的交流 D-2-2需求的计划安 排 D-2-3单元测试 D-2-4部件的移位/替 换 E.工具和设备： E-1风险和相关需求的 评估不足 E-2人的因素和人机环 境考虑不周 E-3标准或说明不充分 E-4实用性不足 E-5调整/修理/维护不 足 E-6抢救和改造不当 E-7对不适合项目的转 移和替代不当 F.工作标准： F-1标准开发不充分 F-1-1清单和暴露的评估及需 求 F-1-2过程的分类 F-1-3职工参与 F-1-4不一致的标准/程序/原 则 F-2标准的交流不充分 F-2-1出版 F-2-2分发 F-2-3翻译成相应的语言 F-2-4用标记、颜色代码、工 作援助加强 F-3标准的维护不充分 F-3-1工作流程的跟踪 F-3-2更新 F-3-3标准/程序/规则使用的 监测不充分. G.磨损： G-1使用计划不当 G-2不正确延长使用 寿命周期 G-3检查和监测不充 分 G-4使用没有资质或 未经培训的职工 G-5为了错误的目的 使用 G-6在不正常或不利 条件下使用 H.滥用或误用 H-1监管放松 H-1-1故意的 H-1-2无意的
基本(间接）原因
个人因素
A.不适当的身体能 力： A-1不合适的身高， 体重，尺寸，力量 A-2身体移动受限 A-3敏感或过敏 A-4视觉敏锐度有缺 陷，包括深度知觉 问题 A-5听力缺陷 A-6其它感官缺陷 A-7无能力/损害 A-8临时伤残 B.较弱的精神能力： B-1害怕和恐惧。 B-2情绪受扰。 B-3临床精神失调。 B-4较弱的理解能力。 B-5判断和推理能力 差。 B-6手和眼睛的调和 能力差。 B-7反应时间慢。 B-8动手能力差。 B-9低于一般知识智 能。 B-10失忆。 C.身体压力： C-1受伤或生病 C-2任务需求或持续时 间引起的疲劳 C-3缺乏休息或休息受 干扰引起的疲劳 C-4感官的超负荷引起 的疲劳 C-5暴露于健康方面危 险 C-6暴露于极限温度 C-7缺氧 C-8大气压力变化 C-9不舒适的动作 C-10血糖不足 C-11滥用物质（药物， 酒精等）的不利影响 C-12处方药物的副作 用 D.精神压力： D-1情感超负荷 D-2精神需求或过于紧 张（增加的执行要求） 导致的疲劳 D-3最终的判断或决定 的要求 D-4超过要求的集中或 理解程度 D-5无意义或不体面的 行为 D-6混乱的指导 D-7矛盾的要求 D-8提前碰到的困难 D-9未解决的矛盾 D-10挫折 D-11重复性工作和厌 倦 D-12分类的临床精神 疾病 E.缺乏知识 E-1缺乏经验 E-2缺乏指导 E-3缺乏监管 E-4定位不好 （缺乏入门培训） E-5初始培训不 足 E-6更新培训不 足 E-7对指令的误 解 F.缺乏技 能： F-1初始指 导不充分 F-2实践不 够 F-3执行不 充分 F-4缺乏训 练 F-5缺乏结 构化的在职 培训 G.态度或动机不当： G-1不正确的执行可获报酬 G-2正确的执行受处罚 G-3缺乏适当的激励 G-4正在进行的事过多或未 消除的挫败 G-5不适当定向性的进攻 G-6判定能力差 G-7为省时或成绩而采取的 不正确行为 G-8为避免不舒服或尽全力 采取的不正确的努力 G-9不正确地把精力放在获 取关注上 G-10错误地视为同等压力 G-11不当的监管范例 G-12执行反馈不足 G-13好的行为巩固不够 G-14差的或不公平的绩效 激励或衡量标准
第一步：状态分析
1）接到事故报告后，相关人员立即赶赴到现场，必要时启动应急预 案 2）采取紧急措施以减少或消除附加风险或未来破坏 3）事故现场的维持与安全 （做好现场隔离） 4）识别在事故现场的信息源 a)涉及人：受害者和证人 b)涉及的设备：使用的，空闲的，备用的 c)涉及的材料或物质：使用的，备用的，存储在区域的 d)环境因素：天气条件，照明，周围温度，噪声等
不安全行为（人） UA-1无权操作设备 UA-2警告失效 UA-3没有安全措施 UA-4在不安全的速度下操作 UA-5安全设备不起作用 UA-6健康和安全设施的移动 UA-7使用有缺陷的设备 UA-8没有正确使用个人防护装置 UA-9装载不正确 UA-10布置不正确 UA-11不正确的提升方法 UA-12工作位置不正确 UA-13维修运行中的设备 UA-14玩闹 UA-15在麻药/药物/酒精的影响下
第二步：收集信息
应用4个P收集信息，将确保覆盖了所有的数据源： 人员－受害者，证人，监控者，控制人或管理者， 医生、护 士和急救员； 局部－碎片，燃料，流动物，机器部件等 位置－设备，人员，遇难等的位置 证件－记录，标准，计划等
第三步：数据分析
1）直接原因？ 不安全行为是什么？ 不安全条件是什么？ 2）基本原因（即导致直接原因的原因）？ 有哪些不良的个人因素？ 有哪些有缺陷的工作因素？ 3）安健环管理系统方面的不足？
直接原因
不安全的条件（工程） UC-1防护或屏障不充分 UC-2个人防护装置不充分或不恰当 UC-3有缺陷的工具，设备或材料 UC-4拥塞或区域受限 UC-5报警系统，信号不充分 UC-6火灾或爆炸危险 UC-7内务管理不好，混乱 UC-8暴露于噪声 UC-9暴露于辐射 UC-10温度极限 UC-11照明过度或不足 UC-12通风不当 UC-13容器的识别/标记
第四步：整改措施
在制订整改与预防措施计划时，考虑如下手段： –消除 –代替 –隔离 –工程 –管理 –PPE –应急预案
系统管理不足（根本原因）
三个最普遍的引起缺乏控制的问题： – 安健环程序不完整。 – 程序标准不完整。 – 标准依冲突的报告关系 A-2不清晰或冲突的责任分配 A-3不正确或不充分的授权 A-4不适当的政策，程序，习 惯 A-5目的、目标或标准的冲突 A-6不充分的工作计划或程序 A-7指导、定位和/或培训不足 A-8参考文档，说明规范不充 分 A-9损失或暴露的识别和评估 不充分 A-10缺乏监管/管理知识或技 能 A-11资质、经验、和工作需求 （个人－工作说明）之间匹配 不当 A-12执行反馈不充分 A-13缺乏.关注培训和监测 （工作观察）的问题 B.工程： B-1人机工程/人 的因素考虑不周 B-2设备的标准、 说明不足 B-3设计或结构控 制不充分 B-4操作是否准备 就绪评估不充分 B-5对变化评估不 充分 C.购买： C-1说明或要求不充分 C-2材料/设备的研究不 充分 C-3对卖主的说明不充 分 C-4运输路线不当 C-5移交检查/接受程序 不当 C-6安健环数据交流不 充分 C-7材料处理不正确 C-8材料存储不正确 C-9危险识别不充分 C-10抢救实施不正确的 C-11废物处置方式不正 确
工作因素
D.维护： D-1预防程序不充分 D-1-1需求评估 D-1-2检查，巡查和 报告 D-1-3润滑和维修 D-1-4调整/装配 D-1-5清洁和防腐层 D-2修缮措施不足 D-2-1需求的交流 D-2-2需求的计划安 排 D-2-3单元测试 D-2-4部件的移位/替 换 E.工具和设备： E-1风险和相关需求的 评估不足 E-2人的因素和人机环 境考虑不周 E-3标准或说明不充分 E-4实用性不足 E-5调整/修理/维护不 足 E-6抢救和改造不当 E-7对不适合项目的转 移和替代不当 F.工作标准： F-1标准开发不充分 F-1-1清单和暴露的评估及需 求 F-1-2过程的分类 F-1-3职工参与 F-1-4不一致的标准/程序/原 则 F-2标准的交流不充分 F-2-1出版 F-2-2分发 F-2-3翻译成相应的语言 F-2-4用标记、颜色代码、工 作援助加强 F-3标准的维护不充分 F-3-1工作流程的跟踪 F-3-2更新 F-3-3标准/程序/规则使用的 监测不充分. G.磨损： G-1使用计划不当 G-2不正确延长使用 寿命周期 G-3检查和监测不充 分 G-4使用没有资质或 未经培训的职工 G-5为了错误的目的 使用 G-6在不正常或不利 条件下使用 H.滥用或误用 H-1监管放松 H-1-1故意的 H-1-2无意的
基本(间接）原因
个人因素
A.不适当的身体能 力： A-1不合适的身高， 体重，尺寸，力量 A-2身体移动受限 A-3敏感或过敏 A-4视觉敏锐度有缺 陷，包括深度知觉 问题 A-5听力缺陷 A-6其它感官缺陷 A-7无能力/损害 A-8临时伤残 B.较弱的精神能力： B-1害怕和恐惧。 B-2情绪受扰。 B-3临床精神失调。 B-4较弱的理解能力。 B-5判断和推理能力 差。 B-6手和眼睛的调和 能力差。 B-7反应时间慢。 B-8动手能力差。 B-9低于一般知识智 能。 B-10失忆。 C.身体压力： C-1受伤或生病 C-2任务需求或持续时 间引起的疲劳 C-3缺乏休息或休息受 干扰引起的疲劳 C-4感官的超负荷引起 的疲劳 C-5暴露于健康方面危 险 C-6暴露于极限温度 C-7缺氧 C-8大气压力变化 C-9不舒适的动作 C-10血糖不足 C-11滥用物质（药物， 酒精等）的不利影响 C-12处方药物的副作 用 D.精神压力： D-1情感超负荷 D-2精神需求或过于紧 张（增加的执行要求） 导致的疲劳 D-3最终的判断或决定 的要求 D-4超过要求的集中或 理解程度 D-5无意义或不体面的 行为 D-6混乱的指导 D-7矛盾的要求 D-8提前碰到的困难 D-9未解决的矛盾 D-10挫折 D-11重复性工作和厌 倦 D-12分类的临床精神 疾病 E.缺乏知识 E-1缺乏经验 E-2缺乏指导 E-3缺乏监管 E-4定位不好 （缺乏入门培训） E-5初始培训不 足 E-6更新培训不 足 E-7对指令的误 解 F.缺乏技 能： F-1初始指 导不充分 F-2实践不 够 F-3执行不 充分 F-4缺乏训 练 F-5缺乏结 构化的在职 培训 G.态度或动机不当： G-1不正确的执行可获报酬 G-2正确的执行受处罚 G-3缺乏适当的激励 G-4正在进行的事过多或未 消除的挫败 G-5不适当定向性的进攻 G-6判定能力差 G-7为省时或成绩而采取的 不正确行为 G-8为避免不舒服或尽全力 采取的不正确的努力 G-9不正确地把精力放在获 取关注上 G-10错误地视为同等压力 G-11不当的监管范例 G-12执行反馈不足 G-13好的行为巩固不够 G-14差的或不公平的绩效 激励或衡量标准