护理服务全过程14条

For personal use only in study and research; not for commercial
use
临床护理服务全过程
解读及责任护士的工作重点
14,1 做好入院患者护理
▲妥善安排病房与床单位
▲帮助其尽快熟悉环境
▲及时通知管床医师初步诊治
一、依据: 《临床护理技术规范》第二版P96,第三章第一节“入院”,做好入院患
者护理,包括人院前、中、后护理重点
二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排
▲获取患者信息
◇患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求
▲甄别不同病情、病种和专科的需求
▲妥善安排病房与床单位
◇原则安仝、便捷、舒适
◇病重―监护室、抢救室和靠近护十站病房；设施、药品
◇特殊需求―老年、消瘦、肢体活动功能障碍―气垫床
◇脊柱手术和损伤―硬板床
◇特殊病人―传染病隔离病房
◇根据病情和生活自理需要准备设施及物品。

进餐、行走、睡眠等
三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接
▲核对患者身份。

建立手腕带,核对手腕带信息、,姓名、床号、住院号
▲病情交接:
◇依据《临床护理基本原则》交接(报告)病情
◇通过11项初步评估项目,明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等
▲相关资料交接。

患者病历资料及贵重物品,送至病床
四、入院后及时准确处理
▲测量生命体征,危重病人优先紧急处理
▲通知管床医师诊治,准确执行诊疗
◇做好病情观察评估与告知。

◇做好首次护理评估。

围绕《临床护理基本原则》12项内容。

◇护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、DVT等)
◇完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境
▲根据评估初步制定护理计划及护嘱
▲准确记录及交接班
14,2 协助医生检查
▲安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生
▲熟练掌握危急值报告项目及处理
▲观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。

一、依据《临床护理技术规范》第二版P108,第四章“医学检查和标本采集”
做好14.2协助医生检查
二、协助医生落实医学检查:
▲依据《住院患者医学捡查一般原则》PlO8,第一节落实
▲医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查
▲确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查
◇检查前:评估病情;做好正确的检查前准备;做好预约;告知目的和需要的合作◇检查时,为患者提供保暖、私密性好、安全的环境:协助正确的体位;告知风险及防护
◇检查后;及时追踪检查结果;异常和危急值报告;处理及记录
三、协助医生落实标本采集:
▲依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集
▲包含血液、粪便、尿、呼吸道培养(痰、鼻咽)标本的采集
▲确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集
◇采集前准备:患者-禁食、空腹准备
◇准备正确合适的标本容器。

◇采集时,做好双人核对.
核对医嘱、标本容器及标识
识别患者身份：核对手腕带信息，姓名床号住院号
◇协助患者取安全、合适、舒适卧位
◇正确选择标本采集的最佳时机.大部分晨起;维生物检查最好在抗生素使用前◇正确留取标本
▲安全、及时运送标本
三大原则:
◇唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带”
◇生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本
◇及时送检原则-采集后标上时间及时送检，确保标本采集后能立即送检,最好1h内送检，最长不超过2h
▲检查后及时跟进各项检查结果.
▲接到异常结果回报时,按照临床危急值报告制度及处理流程处埋,与医生反馈和沟通
四、与医生反馈和沟通。

发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈
14.3 严密观察病情动态监护患者
原文导读：
▲责任护士应根据专科专病特点和个体化需求,明确每个病例的病情观察重点：要求:连续、全面、及时、动态实施观察。

▲主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。

▲阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及时收集患者检验、影像学等客观资料。

▲发现病情变化要及时判断好转或加重.
一、依据: 《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。

病
情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点。

二、病情观察围绕11项评估重点。

生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、
电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。

三、掌握观察病情的时机及方法
▲时机:利用一切与病人接触时间：交接班、巡视病人跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等
▲病情观察的方法:责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题;包括：
◇症状和监护设备的观察;
◇TPRBPsp02等测量;
◇倾听患者的主诉;听诊、体格检查;
◇量表评估;
◇查阅病历资料(体温单、医疗、护理记录、病程记录)，查阅检验结果和医技检查结果;
◇交接班
◇（医护）查房
四、对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态
▲及时-在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高。

多个病人时判断轻重缓急，优先处理
▲量化-如体温36.3℃、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等，难以量化-用评估表，如疼痛评分3分等。

▲动态-注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等
五、责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点
▲本组病人有哪些病种，特殊病人，病重，新入院、高龄病人
▲手术病人，高危风险病人，如跌倒、特殊治疗病人
▲保留特殊管道的病人
六、通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察
重点
▲医护共管一组病人，尽量避免护士所管理病人有几个医生在管
▲查房前评估所有病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人
▲通过关注病人以下情况变化，调整观察重点
◇最新的诊疗计划，更新、完善护理计划
◇异常检查/检验结果病情发展
◇与医生沟通护理问题，潜在风险
◇适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全
▲掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施
▲向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议
▲做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与使用时间。

▲做好围手术期护理，促进患者术后早期康复
▲正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。

一、依据：《临床护理技术规范》第二版P143 第五章支持生理功能的护理、第
六章支持内环境稳定的护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱，包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理要点
二、执行药物治疗/特殊治疗技术前
▲审核医嘱：根据病情和药物的作用
◇了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况
◇掌握各类药物的作用机理
◇查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、依据药典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等
▲评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的
◇评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备
◇掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症
三、执行药物治疗/特殊治疗技术时
▲正确执行医嘱
▲落实床边双人核对患者身份
▲执行药物治疗时：
◇配药前询问过敏史
◇正确配药（配药前、中、后“三查九对”-床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、病案号、药物质量；双人核对药物名称、剂量等
◇落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治疗时，核对患者血型、交叉配血结果）
◇静脉给药时，根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药
▲执行治疗技术时
◇评估患者病情：采取舒适的卧位
◇准确实施治疗项目
◇落实手卫生
四、执行药物治疗/特殊治疗技术后
▲执行药物治疗后
◇观察药物的作用及患者的反应
◇观察有无输血反应/过敏反应
◇治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）
◇患者有无不良反应（发生不良反应按规定上报）
◇观察有无细菌耐药性发生
▲执行特殊治疗技术后
◇保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实
◇动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果
◇预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）
14.5提出护理诊断增强治疗成效
▲责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者，对存在的或潜在的健康问题(伤病)的反应
▲根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势,提出护理诊断,判断治疗效果
▲关注治疗风险和副作用,尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需要
一、依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提
出护理诊断
二、对护理诊断的理解包括三部分，称为PES公式，或问题加原因（PE）或症状加
原因（SE）
▲健康问题(Problem)指患者健康现有或潜在状况描述，明确患者有何问题？
▲原因(Etiology)，为什么有这样的健康问题
▲症状或体征（Symptoms or Signs），问题表现在哪儿？提示护士重点观察的内容
三、责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管理病人
存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？经过评估，分析和判断，做出护理诊断
四、通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，做出护理诊断
▲第一步明确患者健康问题：现任护士通过观察和评估病人的生体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容
▲第二步分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等
▲第三步做出判断，形成护理诊断：健康问题（P）、造成健康问题的原因（E）、支持原因的症状/实验室阳性数据（即证据）(S)
五、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题,提出措施
▲措施是解决护理问题的核心,分“五步”
◇正确执行诊疗。

在护理观察的基础上正确执行医嘱
◇专业的护理照顾和帮助
◇潜在并发症和护理问题的观察和防范
◇康复的训练与病人家属的配合
◇患者自我护理的逐渐介入
六、在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用,减轻治疗过程给患者带
来的不良影响
▲关注治疗风险和副作用,运用PDCA评估病情变化的趋势,不断修正护理诊断
▲实施专业和科学的护理措施,协同诊疗,增强治疗成效
▲病情变化的趋势包括:治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响
14.6 危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其
动态评价和核准
原文导读:
14.6对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点，内容
包括:治疗处置(医嘱)、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等
14.7评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性
核准人:由责任组长或专科护士等
内容:住院患者护理计划或护理重点的适宜性
一、管床责任护士明确患者的诊断和健康问题:通过观察和评估病人的生命体征、
各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估,明确护理诊断和问题, 确立“护理重点”
二、在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理,护理重点体
现在以下“六方面”
▲首次护理记录单-表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理
▲护理记录单-病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果▲护嘱-重要护理措施-有时间、剂量、用法
▲ADL评估-生活护理
▲专科护理单-解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等），专科治疗方法
▲临床路径
三、疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达
▲在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上
▲涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊
▲修订护嘱
14.7 责任组长或专科护士对计划(护理重点)-评价和核准
▲组长/专科护士对护理计划的动态评价
◇评价时机-¨每班
◇评价方式
(1)组长/专科护士的查房
(2)临床跟进病人/询问病人
(3)随机抽问责任护士
◇评价内容
(1)护理记录单-专科观察重点根据病情动态、修改护嘱-会诊
(2)危重病人-疑难危重和恶性肿瘤患者-护理会诊-修订护嘱
(3)病人护理效果
◇评价反馈
(1)新增护嘱或停止护嘱项目
(2)增加观察项目
(3)专科单的启用一如病人出现疼痛,启用疼痛评估单;出现压疮，启用压疮护
理单等
14.8 规范特殊药物和治疗改善患者结局
原文14.8:
▲规范特殊药物和治疗,深化专科护理内涵,改善患者结局
▲正确使用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物,规范肠道营养疗法、输血等护理技术。

▲动态观察疗效,预防并发症;落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复一、责任护士要了解特殊药物的分类
▲了解特殊药物
◇高危药物-高〃氐渗、毒麻药物、精神类、放射性、细胞毒性药等
◇血液/生物制品-血细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等
◇抗生素
◇肿瘤药物
◇抗凝/溶栓药物
◇贵重药物
◇激素
◇静脉营养
二、特殊药物使用中影响患者结局的相关因素
▲时机-什么时候使用,疗效最好-如溶栓药,尽可能2小时内用上
▲方法-选择合适的入药途径,保证疗效-如胰岛素采用皮下注射
▲时问-应用多长时间,达到最佳疗效-如甘露醇30分钟内输注完毕
▲保存-采用怎样保存方法,保证疗效-如硝普钠采用避光保存注射,避免光化降解、减低药效、增加毒性
▲药物疗效观察,并发症预防
(1)观察时机-如胰岛素注射后30分钟内观察,吗啡注别后立即或数分钟内观察
(2)观察手段-通过肉眼、询问、借助仪器/检查/检验-如肺部借助X线
(3)观察重点-如麻醉/精神药-观察意识、呼吸、行为等
三、正确执行特殊治疗。

了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措
施等
◇介入治疗
◇溶栓治疗
◇化学治疗
◇肠外营养治疗
◇康复理疗
◇呼吸治疗
…等等
▲动态观察疗效,预防并发症
14.9 立足病情和自理能力的生活护理
原文:
14.9:根据病情和自理能力安排患者生活护理
▲安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理;
▲增进患者舒适;
▲鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力
▲根据病情和自理能力调整护理级别
一、依据: 《临床护理技术规范》第二版,第二章第十一节P81“自理能力与日常
生活活动能力评估”,做好住院患者生活护理。

包括评估工具的运用, 自理能力与日常生活活动能力评估，根据专业的评钴为患者提供个体化生活护理。

二、评估工具
▲专业的观察判断能力
▲生活活动能力评定量表（ADL)《临床护理技术规范》第二片P82
三、自理能力与日常生活活动能力评估:
▲基本生活活动能力(BADL)评估
◇自理活动:进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生
◇功能性移动:床上活动、转移、行走、上下楼梯
▲辅助生活活动能力（ADL）评估
◇复杂或工具性日常生活活动
◇家庭、工作、社区中的一切活动
▲评估重点
◇评估时机:在患者不同状态下评估自理能力(起居-床上活动、穿衣、如厕、洗漱、修饰；进餐-进食能力；活动-行走、转移
◇病情、康复进展、社会支持
◇病人的自我照护能力
◇患者的自理能动性
◇患者学习、接受能力
四、运用生活活动能力(BADL)量表进行自理能力评估
▲目的:患者需要帮助部分,责任护士明确患者需求
▲内容:十个方面
大便、小便、如厕、修饰、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡▲评分结果:
满分100分:完全自理＞60分:基本自理
40－60分：需要帮助 20-40分:需要很大帮助
＜20分: 完全依赖
四、根据专业的评估为患者提供个体化生活护理
▲依据：《临床护理技术规范》第二版第五章第一节P143“限制/活动/的护理”、第三章P182“饮食营养护理”、第五节P212“个人卫生/清洁/自理”，做好住院患者生活护理
▲责任人：责任护士
▲原则：因人、因病、因时而异
◇制定帮助和自理活动计划-哪些需要给予帮助，帮助多少，如何帮助
◇安排落实帮助计划，责任护士自己做？学生？护工？家属？怎么做？
◇评价患者需求是否满足，别人做-指导、监督和管理，是否掌握要领？护理结局
◇根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案
◇反馈：医生、护士交班
14.10 关注安全、疗效和心理的全程健康指导
原文导读:
14.10 提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理
▲选择关键时点开展健康教奇。

▲门急诊护士在患耆住院前期提供疾病产生、治疗过程及好处和风险
▲住院后指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等
▲重大检查、治疗或手术后指导患者如何应对身体反应
▲出院前教育指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项
一、抓住开展健康教育的开展关键时点
关键时点：
◇住院前门急诊时及时解答患者的疑问，如病因、治病方法、治疗的过程、治疗的好处和风险等
◇入院时指导方向位置、饮食安排、开餐时间、探视规则和应急呼叫等
◇重大检查、治疗、手术前及后指导需要做的准备，如禁食禁饮的时间、抽血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的症状、体征及应对的方法◇出院前指导患者家庭治疗、定进随访、功能锻炼等事项
◇出院后定期电话随访、提供电话咨询
二、落实护理健康教育的基本内容
基本内容
◇入院教育：包括主管医护人员、环境、生活制度、探视制度、卫生制度、住院规则等
◇疾病介绍：包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等
◇心理指导：了解、评估病人的心理状况、心理需求
◇行为指导：了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法
◇饮食指导：了解病人的饮食习惯，根据病情进行指导
◇作息指导：包括活动与疾病的关系，活动的量、频率、时间、范围等
◇用药指导：所用药物的作用
◇特殊指导：重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相应的教育指导
◇出院指导：预防疾病的再发措施，按时服药，定期复诊，不适就诊
三、运用多种形式进行行之有效的健康指导
▲有目标、有计划、有检查、有反馈
◇抓住病人的注意力最关心、最担心、最需要解决的问题
◇充分利用时间所有接触病人的机会
◇强化教育反复指导
四、评估是健康教育的基础,要运用护理程序实施健康教育
▲评估:发现确定健康教育问题
▲计划:制订健康教育相关措施,与病人共同制定预期目标
▲实施:落实健康教育相关措施
▲评价:二个层次进行效果评价
◇识记:患者知道要做什么
◇理解:患者知道为什么这样做,该怎样做
◇运用:患者能够按要求去做
14.11督导患者康复训练
原文导读:
14.11:督导患者康复训练
▲根据患者病情和治疗特点,制定康复训练计划；
▲提供早期、个性化、量化的康复训练；
▲明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。

一、依据: 《临床护理技术规范》第二版第五章第一节P152“活动运动管理”,做
好早期康复训练,包括专业的评估、沟通解释、制定计划及康复活动，明确功能锻炼的方法、剂量
二、专业的评估是早期康复训练的基础
▲责任护士在11项内容的观察和评估基础上,重点关注
◇病人的生命体征
◇睡眠疼痛及用药
◇进食/营养
◇患者本体感觉和肌力
◇BADL、各系统脏器功能、内环境、、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力
三、沟通解释:与患者及家属进行有效的沟通,说明康复训练的目的,取得患者及家
属配合。

四、制定计划:依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。

康复训练的原
则:趁早、量化、个体化
五、患者的康复活动包括
▲床上活动
▲关节活动度的训练
▲肌力训练
▲步行训练
六、明确功能锻炼的方法、剂量
▲非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期的训练
◇术科的患者如腹部离床活动康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练
◇剂量量化原则:次数、范围、方式、顺序、程度
14.12以患者感受为主导改善服务
原文：
▲最大限度减少患者身体裸露;
▲与病人充分沟通;与患者保持目光交流;
▲不在公共场所或与无关人员谈论患者病情;
▲体贴入微,为行动不便患者主导提供帮助和方便;
▲进患者病房前要敲门:
▲营造温馨安静的环境。

一、落实管床责任制,床边工作制,践行患者至上
▲责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。

尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通;甄别有特殊需求的患者。

▲在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通,达成共识
二:与患者建立良好信任关系
▲初次见面留下美好印象：对待特殊人群注意应用尊称，尽量用患者喜欢的称呼，热情主动了解患者、家属对医院的信任度
▲沟通中多选用商量倾听口吻，从对方反馈内容中能听出言外之音
▲进行治疗与护理时：从患者居住地、职业、个性特点、家庭成员、社会关系、经济等方面了解情况
▲寻找患者感兴趣的话题，评估患者的健康行为
三、解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题
四、关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能否满足患者需求。

工作中保护病人隐私,协助解决急需的生活需求
五、让病人了解获取帮助的方法。

介绍疾病治疗过程及预后,使病人心中有数
六、继续与病人建立友好关系。

取得病人认同，将健康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中
七、贴心服务,为患者解忧愁。

跟医疗查房,落实反馈病人最关心问题。

14.13:落实医院感染预防与控制措施
原文:
14.13:落实医院感染预防与控制措施
▲执行标准预防技术
▲落实消毒隔离措施
▲准确实施无菌技术
▲保证患者和医务人员安全
一、依据: 《临床护理技术规范》第二版P462-499，第十二章“医院感染防控技
术”第一节至第六节做好医院感染预防与控制措施的落实.包括手卫生、无菌技术、标准预防技术、隔离技术、消毒灭菌技术、医疗废物分类、放置与处理等.
二、落实手卫生
▲含洗手、卫生手消毒、外科手消毒
▲总原则:“五个”关键环节,“二前三后”、“七步”洗手法,“内外夹弓大立腕”，洗手时间15s
▲卫生手消毒。

手消毒剂：先洗手,再用手消毒剂
◇明显血液、体液分泌物污染；手部证实或怀疑形咸孢子微生物污染时;应先洗手
◇检测结果:细菌菌落总数≤10cfu/cm2。