联合应用Sommerlad与Furlow术式治疗腭咽闭合不全

联合应用Sommerlad与Furlow术式治疗腭咽闭合不全
李盛;江宏兵;万林忠;姜成惠;杜一飞
【摘要】目的：基于Sommerlad腭帆提肌重建和Furlow反向双“Z”两种术式的优缺点，探讨联合两种术式的改良设计治疗腭咽闭合不全的可行性和有效性。

方法对腭裂修复术后确诊腭咽闭合不全的患者，采用Sommerlas术式重建腭帆提肌，恢复肌肉功能的同时，采用Furlow术式延长软腭，重建腭咽闭合生理功能的解剖学结构。

术后3个月经鼻咽纤维镜检查评估腭咽闭合功能。

结果改良的联合术式
设计可明显提高腭咽闭合不全患者的腭咽闭合率。

结论将2种不同术式联合应用，有很强的可行性和可操作性，组织精细解剖复位和准确可靠的缝合技术是确保该术式成功实施的关键。

可用于腭裂术后继发腭咽闭合不全的治疗。

%Objective To investigate the feasibility and effectiveness of combination of Sommerlad and Furlow technique for the treat-ment of velopharyngeal insufficiency ( VPI) . Methods In treatment of VPI after palatoplasty, Sommerlad technique was used to re-construct levator veli palatini, and Furlow technique was used to lengthen the soft palate. Both techniques were adopted at the same time. The velopharyngeal function was evaluated by nasopharyngeal fiberscope examination 3 months after operation. Results The im-proved combination operation design can significantly improve the closure rate of the patients with VPI. Conclusion The combined application of two different techniques has good feasibility and operability. Fine anatomy is the key to the combination procedure. Exact reconstruction of levator veli palatini and reliable suture technology is important to ensure
the good result. This design could be used for the treatment of VPI after the closure of the cleft palate.
【期刊名称】《口腔医学》
【年(卷),期】2016(036)005
【总页数】4页(P425-428)
【关键词】腭咽闭合不全;Furlow;Sommerlad;腭帆提肌
【作者】李盛;江宏兵;万林忠;姜成惠;杜一飞
【作者单位】南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室，南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，江苏南京 210029;南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点
实验室，南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，江苏南京 210029;南京医科
大学口腔疾病研究江苏省重点实验室，南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，江苏南京 210029;南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室，南京医科大学
附属口腔医院口腔颌面外科，江苏南京 210029;南京医科大学口腔疾病研究江苏
省重点实验室，南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，江苏南京 210029
【正文语种】中文
【中图分类】R782.05
腭裂术后腭咽闭合不全的治疗方法始终缺乏稳定有效的治疗方法，一直困扰着临床医生[1-2]。

尤其是在一些裂隙宽大的患者，更易于留下腭咽闭合不全的症状[3]。

虽然通过腭咽肌瓣[4-5]、咽后壁瓣[6-7]等手术可以获得一定程度的改善，但却改变了咽腔结构，增加了术后的风险，围手术期的各种不适也增加了患者的痛苦[8]。

为了减少腭咽闭合不全的发生，很多外科医师都在腭裂的一期手术中努力延长软腭
的长度。

在各种以延长软腭为目的的术式当中，Furlow的反向双“Z”术式的设
计最为值得推崇[9-10]。

这种术式在形态上赋予腭裂患者较长的软腭，大大缩短了软腭上抬到咽后壁的距离，降低了实现腭咽闭合的难度。

软腭功能的重建是也一个努力的方向。

2004年，Sommerlad报道了他的多年研究结果，通过对腭帆提肌
的仔细解剖和重建，来恢复软腭上抬的功能，实现腭咽闭合。

在他的报道中，Sommerlad不仅重建了腭帆提肌吊带，而且通过软腭内部的精细解剖，减少甚至避免了松弛切口的使用，从而减少了手术对上颌骨的损伤。

Sommerlad的报道中既有对腭裂初期手术的内容，也包括了腭裂术后腭咽闭合不全的病例，通过腭再次成形术来治疗腭咽闭合不全。

通过荧光照相等辅助检查手段，Sommerlad证实通过对腭帆提肌的重建，即使不依赖腭咽肌瓣手术或者咽后壁瓣手术，患者都可以获得满意的语音和语言效果。

上述手术方式设计各有所长。

以延长软腭为核心的Furlow术式，注重形态上向后推动软腭，增加软腭长度，以此来机械性促进腭咽闭合，而忽视了软腭内部肌肉的功能。

而以功能性重建为核心的Sommerlad术式，不仅重建了腭帆提肌吊带，还较少使用松弛切口，在恢复软腭功能的同时，在一定程度上牺牲了软腭的长度。

然而，腭裂术后腭咽闭合不全的形成既有功能原因也有形态原因，手术中如果在形态和功能上有所偏重势必难以取得良好效果。

本文在总结前人经验的基础上，将软腭延长以及腭帆提肌功能重建融合为一个术式，应用于腭咽闭合不全的手术治疗，证实了这种术式设计的可行性，同时也取得了较为理想的效果。

选取2015年7月1日—7月31日在南京医科大学附属口腔医院颌面外科收治的腭咽闭合不全患者3例，其中患者1，男，8岁，先天性单侧完全性唇腭裂并经一期手术治疗，遗留腭裂术后腭咽闭合不全合并中线处腭瘘；患者2，男，14岁，
先天性单侧完全性唇腭裂并经一期手术治疗，遗留腭裂术后腭咽闭合不全合并腭瘘，软腭短小且不对称；患者3，男，14岁，腭隐裂。

3位患者经语音师主观判听结
合鼻咽纤维镜检查，为腭裂术后腭咽闭合不全。

根据不同的患者情况，围绕着形态(软腭长度)与功能(肌肉功能)并进的原则，设计
了不同的手术。

第1例患者，既往腭裂修复术式不详，软硬腭交界处可见一5 mm×2 mm瘘孔；软腭动度一般，上抬时无法完全闭合，软腭后缘距离咽后壁距离约1 cm以内。

设计手术方案为Sommerlad腭帆提肌重建术加Furlow反向双“Z”，同期修复腭
瘘(图1A)。

第2例患者，软腭短小薄弱，咽腔深大，软腭后缘距离咽后壁大约2 cm，软腭动度差。

上腭可见明显手术瘢痕，质硬，且硬腭水平板短小。

设计手术方案为Sommerlad腭帆提肌重建术加Furlow反向双“Z”加腭咽肌瓣咽成形术(图1B)。

第3例患者，软腭中线可见凹陷，软腭长度距离咽后壁约1cm以内，软腭动度一般，上抬时无法完全闭合。

设计手术方案为Sommerlad腭帆提肌重建加Furlow
反向双“Z”(图1C)。

以第1例患者为例，麻醉及暴露与腭裂手术相同(图2)。

具体手术步骤如下：①软腭手术切口沿中线切开直到硬腭中分，全层切开口鼻腔黏膜以及两层黏膜之间的组织；用骨膜剥离器在硬腭表面掀起全层黏骨膜瓣；在软腭部分，用锐利组织剪在肌肉表面将软腭潜行分为两层，将肌肉层暂时留在鼻腔黏膜一侧；在两层之间做大范围的游离，彻底解除两层之间的粘连(图3A)；②将鼻腔侧黏膜缝合两针，将其绷
紧后便于解剖包括腭帆提肌在内的软腭肌束(图3B)；③在鼻腔侧黏膜和口腔侧黏
膜制备方向相反的Z形瓣(图3C)；④从鼻腔侧开始，将Z形瓣转移对位后缝合(图3D)。

对第1例患者，在术中的切口线直接跨过瘘孔，将瘘孔作为口鼻腔黏膜切口的一
部分切开，经过转瓣修复之后，瘘孔自然被关闭，无需特殊处理；对第2例患者，按照一期腭裂的操作方式施行手术，重建腭帆提肌后做口鼻黏膜层的反向“Z”形
瓣修复；对第3例患者，由于咽腔深大，软腭短小薄弱，故在第三例患者结合使
用的腭咽肌瓣咽成形术。

此外，在第1、2例患者，出于预防术后鼾症发生的考虑，对偶三角瓣的设计局限在软腭中央区域，避免过度延长后造成术后打鼾明显。

所有患者在术后予以常规补液支持治疗，术后第2天开始进食流质饮食，2周后改为软食，术后3个月改为常规饮食。

所有患者都被要求术后按时复诊，并由语音
师检查并做记录。

所有患者手术均顺利完成，并未发生大量出血等并发症。

两种术式的结合并未对手术操作造成困难。

对于术中将软腭分为三层独立结构的解剖技术虽然要求较高，但是只要具备良好的光线和视野，加上仔细操作完全可以实现预期目的。

术中用锐利组织剪将口腔侧黏膜腺体层与肌肉层分离，保留完整的肌束膜。

在术前准备中预计可能发生的的鼻腔侧黏膜由于过薄而发生撕裂的情况并未发生。

3例患者在术中均彻底解剖复位了腭帆提肌，将腭帆提肌复位后重建了提肌吊带。

所有患者中，以第3例患者的肌肉组织发育较差，但还是能找到腭帆提肌的肌束，并经仔细解剖后复位。

在术中缝合完毕时，即可观察到软腭的后缘以及悬雍垂几乎已经与咽后壁接触，负压吸引实验可见软腭明显上抬。

术后1个月复诊，由语音师通过鼻咽纤维镜对患者进行腭咽功能检查，结果发现：3例患者的腭咽闭合率从术前的40%～85%提高到80%～95%；轻度高鼻音和可视鼻漏气均有不同程度改善；术前的发音压力不足改善为术后仅有个别音压力不足；术前在多个声母，特别是塞擦音上表现弱化，术后明显改善，仅在个别声母如/q/
上右弱化的表现。

进一步的术后效果还有待长期随访观察。

腭裂整复术在经过了一百多年的演化与改进之后，尽管手术方法已经日趋稳定成熟，操作也更加精细，但是仍有部分患者遗留有腭咽闭合不全。

与腭裂整复术比较，腭咽闭合不全的治疗方法更缺乏稳定有效的治疗方法，也是临床医生不断努力的目标[2,11-12]。

在一期腭裂手术之后，患者及家属认为应该能够实现正常说话，然而
并不是。

腭裂本身的发育缺陷以及对发病机制的不了解，决定了腭裂术后效果的不确定，也造成了许多腭咽闭合不全的情况，因此，选择适当的手术方式来治疗VPI 就显得非常重要。

经过一期腭裂整复术，患者的口腔内部环境已经基本得到恢复，至少实现了口鼻腔的分隔，临床上常用的腭咽肌瓣或者咽后壁瓣的手术，虽然缩窄了咽腔，能够获得令人满意的效果，但也改变了口咽结构[12-13]，也带来了一些
并发症甚至更严重的后果[14-16]。

最佳的手术方式必须从形态和功能两个方面来
全面实现腭咽闭合，既要恢复软腭肌肉的功能，又要让软腭具有相当的长度。

因此，用于一期腭裂修复时的手术设计和手术技术也可以用来处理VPI的问题，比如Sommerlad的腭帆提肌重建术式[17-18]与Furlow反向双“Z”术式原本是用来一期修复腭裂，然而其原理和设计思想在VPI的手术治疗中仍然适用。

Sommerlad的腭帆提肌重建术式与Furlow反向双Z术式是两种风格迥异的手术方式。

Sommerlad侧重恢复腭帆提肌的功能，将断裂的腭帆提肌吊带恢复重建，使腭帆提肌收缩时能够行使上提软腭的功能。

这一术式并不刻意强调软腭的延长，而是注重延长软腭的有效长度，通过将腭帆提肌吊带重建，也就实现了提肌吊带位置后移，延长软腭的有效长度。

然而，在一些软腭发育短小的患者，这种有效长度的延长比较有限，这种患者却并不少见。

这种术式还能够缩短松弛切口甚至不制备松弛切口来减少手术创伤，这就需要增加软组织(主要是软腭)在横向的覆盖面积。

由于软腭组织的弹性，横向长度的增加必将导致纵向长度的减少，即不能有效地延长软腭。

与此相反，Furlow反向双Z术式侧重延长软腭[19-20]。

有报道称对边
缘型的VPI，采用Furlow反向双“Z”的手术设计可以取得良好效果[21]。

通过“Z”形瓣的转移实现软腭的同时，对腭帆提肌没有很好地重建，使得裂隙两侧的腭帆提肌肌束以侧面重叠的方式回复到正常方向，形成一个错位的腭帆提肌吊带。

也有文献报道Furlow术式的语音功能与其他术式相比，并无显著优势[22]。

任何术式都有其优缺点，在融合两种手术的优点的时候也必须考虑如何处理两种手
术的缺点。

在Sommerlad的腭帆提肌重建术式与Furlow反向双“Z”术式的融合过程中，针对Sommerlad的腭帆提肌重建术式，我们只精细解剖腭帆提肌，这是Sommerlad术式的精髓，也是我们必须坚持的，而手术切口并不是直线缝合，而是采用Furlow反向双“Z”术式延长软腭，这也是Furlow的精髓。

这种融合方式也可以反过来描述，就是采用Furlow反向双“Z”术式延长软腭的过程中，将腭帆提肌从鼻腔黏膜和口腔黏膜上单独解剖游离出来，重建腭帆提肌吊带。

当然，任何一种改进和设计都需要经过长时间的临床效果的检验。

虽然从理论上我们推测这两种术式的联合使用将大大促进腭咽闭合，但是究竟远期效果如何，还有待于较大的样本和较长时间的随访观察。