原发性胆囊癌的临床病理特点

原发性胆囊癌的临床病理特点
高萍宇
【摘要】目的探讨原发性胆囊癌的临床病理特点.方法回顾性分析18例原发性胆囊癌的临床症状、影像学资料及病理资料.结果 18例原发性胆囊癌缺乏特异性的临床症状和影像学特征,术前确诊病例极少,原发性胆囊癌的确诊主要依据术后的病理学检查,镜下为不同分化程度的腺癌.结论原发性胆囊癌术前临床和影像学诊断率较低,预后差,术后病理巨检和取材的规范化是确诊原发性胆囊癌,防止漏诊的重要途径.【期刊名称】《中国继续医学教育》
【年(卷),期】2017(009)022
【总页数】3页(P74-76)
【关键词】原发性胆囊癌;临床症状;影像学;规范化巨检和取材;病理诊断
【作者】高萍宇
【作者单位】江苏省常州市金坛区中医医院病理科,江苏常州 213200
【正文语种】中文
【中图分类】R36
原发性胆囊癌在常见的胃肠道恶性肿瘤中占第五位，90%以上的胆囊癌发生于50岁以上，70～79岁为高发年龄，是老年性疾病；女性与男性发病之比为4∶1～3∶1[1]。

临床上原发性胆囊癌缺乏特异性症状及体征，其表现往往与胆囊炎和胆石症类似，手术前影像学检查不易确诊，往往待手术后通过病理检查才得以确诊。

笔者收集了金坛区中医医院确诊的原发性胆囊癌18例，对其临床病理特点报道如
下。

收集金坛区中医医院2006年1月—2016年12月胆囊切除标本并经病理确诊的
原发性胆囊癌18例，重新调取临床及影像学资料，所有标本均经常规脱水，石蜡包埋，4 μm切片，HE染色，显微镜下观察。

另行免疫组织化学标记，采用免疫
组化二步法，所用抗体为即用型CK7，CK20，P53，Ki67，D2-40。

18例原发性胆囊癌患者中女性13例，男性5例，男女比例为1∶3.8；年龄为56～82岁，平均年龄（66.0±2.1）岁。

入院前18例患者均表现为发作性右上腹
痛的典型胆囊炎症状，其中5例有发热、恶心、呕吐症状；1例有黄疸症状；1例有胆囊穿孔腹膜炎症状。

术前均行B超检查，18例均有胆结石；其中13例诊断
为“胆囊炎、胆石症”；1例诊断为“化脓性胆囊炎伴穿孔、胆石症”；1例诊断为“胆囊息肉、胆石症”；3例诊断为“胆囊占位性病变”，并建议CT检查，CT 检查提示“胆囊癌可能”。

2.2.1 巨检18例胆囊切除标本中均发现结石。

17例胆囊体积增大；1例胆囊萎缩。

5例伴有化脓，1例伴穿孔。

病变表现为胆囊壁局部增厚质硬者7例；弥漫增厚者2例，有乳头或息肉状突起者6例（其中1例息肉状肿块脱落混于结石中），黏
膜粗糙者3例。

病变位于胆囊体部者9例，位于胆囊底部者4例，位于胆囊颈部
者5例。

2.2.2 镜检 18例原发性胆囊癌镜下均表现为腺癌，在胆囊壁中浸润生长，肿瘤细
胞促纤维化明显（图1）。

肿瘤分化程度不一：高分化者肿瘤细胞乳头状或腺管状，腺体轻度异型；中分化者，细胞复层排列，部分腺体融合，腺体异型明显；低分化者腺体融合甚至单个排列，侵袭性较强，细胞重度异型，细胞核增大，浓染，核分裂像多见，部分为黏液腺癌。

依据上述标准对本组18例胆囊癌进行分级：高分化腺癌8例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例，黏液腺癌3例。

浸润深度判定：
本组18例原发性胆囊癌局限于黏膜层内者3例（其中1例累及Rokitansky-
Aschoff窦），浸润肌层者4例，浸润胆囊壁全层未突破浆膜层者6例，突破浆
膜层者5例；有神经侵犯者2例（图2），有脉管内癌栓者2例（图3），有浆膜外淋巴结转移者1例。

2.2.3 免疫组化本组18例CK7均呈阳性表达；CK20阴性11例，阳性3例，弱
阳性4例；P53阳性表达者16例，阴性者2例；Ki67均有不同程度的阳性表达；2例有脉管内癌栓者D2-40阳性。

原发性胆囊癌常呈慢性胆囊炎或胆石症症状，胆囊结石见于80%以上的胆囊癌患者，胆囊结石是胆囊癌的重要发病因素[2]，本组18例原发性胆囊癌均有胆囊结石。

部分临床表现极不显著，仅表现为纳差、恶心、呕吐、嗳气等一般消化道症状，只有当肿瘤侵犯周围器官时，才引起疼痛、黄疸和体重减轻，故胆囊癌早期不易发现。

手术切除的大部分胆囊癌均伴有胆囊的急性炎症，胆囊壁水肿出血严重，部分胆囊化脓坏疽，甚至穿孔，即使有时有明显病变，但由于经验不足，且不注意检查标本，术后基层医院临床医生仍旧难以判断病变性质。

目前胆囊癌的术前临床诊断主要依靠影像学检查，影像学检查包括B超、CT、磁
共振成像、PET-CT。

大部分医院以B超检查为主，B超检查后有怀疑者再行CT
检查。

由于胆囊腺肌症、息肉、黄色肉芽肿性胆囊炎及结石的存在，易给影像科医师造成视觉混淆，故影像学漏诊、误诊率较高，尤其是对临床I期（肿瘤局限于黏膜层内）、Ⅱ期（肿瘤侵犯肌层）有治愈机会的病例，几乎不能诊断。

本组18例原发性胆囊癌有15例为术后病理科发现的意外胆囊癌，仅3例术前影像学医师诊断为“胆囊癌可能”，但这3例均为晚期患者，当然这一结果和基层医院影像学
医师对胆囊癌的认识和经验不足有关。

鉴于临床和影像学胆囊癌诊断率较低，目前病理诊断仍是最直接和最准确的诊断。

原发性胆囊癌病理诊断的重点是发现术前未能诊断且术中临床医师亦未怀疑的病例，因为病理医师在大体或镜下检查时偶然发现的意外胆囊癌80%处于I、Ⅱ期[3-5]，
治愈的可能性最大，所以病理医师一定要重视胆囊的巨检和取材，严防漏诊。

3.3.1 巨检和取材笔者认为胆囊癌的诊断更依赖于病理医师日常的巨检和取材工作，而非镜下诊断。

日常送检的胆囊由于慢性炎症及纤维化，胆囊壁增厚和僵硬较常见，即使极有经验的病理科医师肉眼检查也难以判定病变性质，许多基层医院病理科医师，尤其是低年资的病理医师对胆囊巨检和取材的重要性认识不够，经验也不足，容易造成胆囊癌漏诊，使部分有可能治愈的患者失去治愈机会。

针对这一问题，笔者在日常工作中总结了胆囊巨检和取材的3个步骤，通过严格培训，督促低年资
病理医师对胆囊标本进行规范化的巨检和取材，以期减少胆囊癌的漏诊，为患者提供治愈的机会。

第一步是眼观：首先细致观察胆囊的外形是否规则；纵向切开胆囊后先不要用流水冲洗，仔细观察胆囊内容物，看胆汁或结石中是否混有脱落的组织；然后从胆囊颈部至底部检视胆囊内壁，除检查胆囊内壁是否有明显的息肉状肿块外，还要细致检查是否有呈颗粒状、结节状、斑块状或小梁状轻度隆起、糜烂出血等区域。

如果有上述异常区域，病变区全部取材；第二步是手摸：如果肉眼观无明显异常，则从胆囊颈部至底部毫无遗漏地仔细触摸胆囊壁，感觉是否有硬结、增厚区或其他手感异常的区域。

如果有，异常区全部取材。

第三步是多取材：经过第一步肉眼观和第二步手摸后都无明显异常的，仍需分别在颈部、体部、底部行3个以上
纵剖面检查并多取材，3个剖面分别随机各取2块。

通过上述3个步骤对胆囊标
本进行仔细的检查和取材后，胆囊癌的漏诊率将大幅下降。

3.3.2 镜下诊断通过严格的规范化取材制片，胆囊癌的镜下诊断难点不是太多，大多数是不同分化程度的腺癌，其特征是腺体结构良好，而细胞分化较差，偶见鳞状细胞癌散在发病的报道[6-7]。

有时腺癌扩展到Rokitansky-Aschoff窦，注意不要将其误认为深部浸润。

3.3.3 免疫组化免疫组化在胆囊癌的诊断和鉴别诊断中具有一定作用，多数胆囊腺癌CK7阳性表达，CK20阴性，P53及Ki67不同程度的表达与肿瘤的预后及生物
学行为相关，高表达提示预后不良。

3.3.4 鉴别诊断胆囊癌的镜下诊断有时需注意与下列疾病进行鉴别。

（1）胆囊腺瘤：在胆囊息肉样病变中，胆固醇性息肉一般不发生癌变，胆囊腺瘤尤其是绒毛状腺瘤易发生癌变。

腺瘤直径＜10 mm的几乎不发生癌变，直径≥10 mm的发生癌变几率提高，此时需注意腺瘤高级别上皮内瘤变与高分化管状腺癌
或非浸润性乳头状癌的鉴别。

（2）黄色肉芽肿性胆囊炎：这是一种肉芽肿性病变，术前影像学表现与胆囊癌极其相似。

肉眼此病变为棕黄色结节状肿块，直径约1～3 cm，镜下为炎症性病变，可见大量炎症细胞、组织细胞、巨细胞及纤维化区域，注意区分增生活跃的组织细胞与分化差的黏液癌细胞，必要时免疫组化有助于鉴别。

（3）胆囊腺肌瘤：这是术前影像学最易误诊为胆囊癌的一种病变，可发生于胆囊壁的任何部位，以胆囊部底多见。

巨检表现为局限性结节状硬结，一般1 cm左右，切面灰白色，含囊腔或蜂窝状，有时含细小结石，镜下为大小不一分化良好的腺体，部分囊性扩张，周围有平滑肌包绕，有境界。

（4）胆囊黏膜上皮增生和不典型增生：胆囊黏膜在急性炎症刺激局部坏死后再生上皮不够成熟时腺体可能出现不典型增生；结石或长期慢性炎症刺激也可能造成胆囊上皮的不典型增生，尤其在不典型增生的腺体累及Rokitansky-Aschoff窦时需与高分化腺癌鉴别，一般高分化腺癌轻度异型的腺体呈尖角状浸润性生长，周围有纤维间质反应。

（5）转移性肿瘤：胆囊转移性肿瘤相对较少，偶见报道[8]，最常见的是肝癌累及或转移至胆囊，免疫组化有助于鉴别。

近年来有学者研究发现PET-CT和螺旋CT结合检查可提高胆囊癌的早期诊断率[9]，但仅极少数医院能提供PET-CT检查，且检查费用昂贵，难以普及。

由于术前诊断率低，胆囊癌的诊断主要依靠术后病理学检查，确诊后往往要行二次手术，二次手
术使手术难度增大，且对患者来说创伤大、并发症多、死亡率高；即使能行二次手术，由于胆囊癌发病较隐匿，80%左右的胆囊癌患者发现时已为中晚期患者，其中仅20%～30%的患者能够获得根治性治疗，故预后较差。

目前胆囊癌的诊断和治疗仍无突破性进展，研究主要集中在相关基因研究和靶向治疗[10]，通过检测一些免疫组化标记物在胆囊癌组织中的表达情况，为胆囊癌患者的个体化多分子靶向治疗提供理论和技术支持。

通过加强临床、影像、病理等学科的密切协作，积极开展扩大手术治疗并结合放疗、化疗、介入治疗及其他辅助治疗为一体的综合治疗，希望能够藉此提高胆囊癌患者的生存率。

对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用χ2检验。

对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据的回归分析资料，不应简单化处理;对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面、合理的解释和评价。

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