中西医结合治疗重症肌无力1例

中西医结合治疗重症肌无力1例
孙睿甜
【期刊名称】《河北中医》
【年(卷),期】2013(035)004
【总页数】2页(P551-552)
【关键词】重症肌无力;针刺疗法;中药疗法;胆碱酯酶抑制剂;中西医结合疗法
【作者】孙睿甜
【作者单位】天津中医药大学第一附属医院急症部,天津300193
【正文语种】中文
【中图分类】R746.105.8
重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是神经—肌肉接头的乙酰胆碱传递障碍所致的一种自身免疫性疾病，以横纹肌收缩无力为主要特征，全身骨骼肌易疲劳、波动性肌无力和晨轻暮重为主要临床特点［1］。

经过休息或予抗胆碱酯酶药物治疗后，症状可缓解，同时结合中医药疗法效果更佳。

笔者采用中药、针刺结合抗胆碱酯酶药治疗MG 1例，体会如下。

1 典型病例
张某，男，60岁，教师。

2010-09-23初诊。

反复四肢无力10余年，加重2周。

患者10年前无明显诱因出现双眼睑无力，6个月后四肢无力进行性加重，少气懒言，体倦乏力。

遂就诊于某医院，确诊为MG，给予醋酸泼尼松20 mg，每日1
次口服;溴化新斯的明90 mg，每日3次口服。

经治疗后病情有所好转，眼睑及四肢无力症状基本消失，随即停药。

10年间病情时有反复，2周前患者再次出现眼
睑及四肢无力，活动困难，咀嚼无力，进食减少，自行口服溴化新斯的明180 mg，每日3次;醋酸泼尼松40 mg，每日1次。

用药后症状无缓解反加重，为求进一步治疗遂来我科就诊。

刻诊:神疲气短，双上眼睑无力，眼睑下垂，睁眼困难，饮食
咳呛，双上肢活动困难，四肢不温，畏寒，夜尿多，舌质淡，苔白，脉沉弱。

肌疲劳(Jolly)试验阳性，新斯的明试验阳性。

胸部CT增强扫描示:胸腺增生(轻度)。

血
常规:白细胞计数8.9×109/L，中性粒细胞0.49，淋巴细胞 0.50;补体 3(C3)0.60
g/L，补体 4(C4)0.09 g/L，免疫球蛋白(Ig)G 25.65 g/L，IgA 690 mg/L，IgM 1 900 mg/L。

肌电图检查:5 Hz低频重复电刺激尺神经，其波幅衰减35%。

西医诊断:MGⅡb型。

中医诊断:痿证。

证属脾肾阳虚型。

治宜补肾健脾，益气温阳。

予
左归丸合补中益气汤加减。

药物组成:黄芪30 g，党参20 g，菟丝子 15 g，茯苓10 g，白芍药10 g，枳壳10 g，砂仁6 g，牛膝30 g，山茱萸15 g，炙甘草15 g，当归10 g。

四肢发冷加淫羊藿30 g;腰痠无力加续断30 g、狗脊30 g。

20剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

针刺以醒脑开窍、强督振颓为法。

取穴:以醒脑开窍针刺法穴位为主，辅以心经、心包经腧穴，选百会、神庭、印堂、人中、大椎、神门、内关、足三里、太溪、气海、关元、脾俞、肾俞、风池。

失眠加四神聪;眼睑下垂加攒竹、阳白、太阳、鱼腰;复视加睛明;颈软无力加天柱、颈夹脊;上肢无力加肩髃、手三里;下肢无力加阳陵泉;咀嚼无力加地仓、颊车;吞咽无力加廉泉。

以上穴位如为双侧，则取双侧。

操作:患者仰卧位，穴位常规消毒，医者执0.30 mm×40 mm毫针，采用单手振颤进针法。

先取人中，采用雀啄法，施高频率、小幅度捻转手法各1 min，以患者眼睛湿润为度;飞法直刺百会，同样施以高
频率、小幅度捻转手法1 min，使针感扩散至后头部;其余穴位均采用平补平泻法，以局部痠胀为度。

每日1次。

西医治疗:溴化新斯的明片［上海医药(集团)有限公司
信谊制药总厂，国药准字H31020610］180 mg，每日3次口服;醋酸泼尼松片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020123)40 mg，每日1次口服;硫唑嘌呤片［上海医药(集团)有限公司信谊制药总厂，国药准字H31021422］40 mg，每日2次口服;三磷酸腺苷二钠注射液(西安利君制药有限责任公司，国药准字
H61021840)20 mg，加入5%葡萄糖注射液500 mL中，每日2次静脉滴注。

辅以肌苷片［阿特维斯(佛山)制药有限公司，国药准字H44021326］0.2 g，每日3次口服;复合维生素B片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020233)5 mg，每日3次口服;维生素B1片(天津力生制药股份有限公司，国药准字
H12020168)10 mg，每日3次口服。

连续20 d。

20 d后二诊，眼睑无力症状明显好转，但肌力变化不明显，饮食可，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

考虑为补气之力不足，遂在初诊方基础上黄芪加至80 g，加杜仲12 g、续断10 g、狗脊10 g、
升麻8 g、柴胡5 g，以滋补肝肾，补中益气。

针刺治疗不变。

溴化新斯的明减至90 mg。

1个月后患者四肢无力症状基本消失，期间溴化新斯的明剂量逐渐减至
60 mg，硫唑嘌呤片减至20 mg。

2个月后患者四肢无力症状完全消失，溴化新
斯的明减至30 mg，醋酸泼尼松停用。

4个月后溴化新斯的明减至15 mg，每日
1次口服，硫唑嘌呤停用。

诸症均未见再发，患者可正常生活、工作。

实验室检查:白细胞计数5.4×109/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.35;C3 1.07 g/L，C4 0.16 g/L，IgG 11.26 g/L，IgA 760 mg/L，IgM 1 970 mg/L;肌电图检查:用5 Hz低
频重复电刺激尺神经，其波幅衰减小于5%，属正常范围。

复查胸部CT:胸腺增生
消失。

2 体会
MG是一种由乙酰胆碱受体介导的神经—肌肉接头传递功能障碍，T淋巴细胞及补体参与的自身免疫性疾病。

目前，国内外尚无特效疗法。

80%以上的MG患者伴
有胸腺异常［2］。

胸腺是中枢免疫器官，与自身免疫性疾病密切相关。

MG患者
胸腺内产生自身反应性T细胞，在胸腺内及周围淋巴组织辅助自身应答性B细胞
产生乙酰胆碱受体抗体而致重症肌无力;另一方面，乙酰胆碱受体与其抗体结合以
后形成一种复合物，这种复合物在补体参与下可以溶解破坏受体，使受体数目减少，突触后膜形态发生改变，以致不能正常的与乙酰胆碱结合，使骨骼肌不能兴奋，而出现肌肉无力。

溴化新斯的明为可逆性的抗胆碱酯酶药，能抑制胆碱酯酶活性，使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱破坏减少，突触间隙中乙酰胆碱积聚，出现毒覃碱样(M)和烟碱样(N)胆碱受体兴奋作用［3］。

此外，对运动终板上的烟碱样胆碱受体有直接兴奋作用，并能促进运动神经末梢释放乙酰胆碱，从而提高全身骨骼肌的肌张力。

硫唑嘌呤主要抑制T细胞合成，对B细胞的功能也有较弱的抑制作用，
从而抑制胸腺内和周围淋巴组织的淋巴细胞生成，使自身免疫应答不能进行。

本例治疗前，C3、C4及IgA均低于正常值，IgG高于正常范围，经过治疗症状缓解后，复查其数值均在正常范围内，说明C3、C4及IgA、IgG均参与MG的形成;胸腺
增生消失，说明发病机制与胸腺密切相关。

MG目前尚无特定的中医病名，多以痿证论之。

笔者根据本例患者的症状、体征和舌脉，结合临床经验认为，患者年老，反复四肢无力10余年，久病体虚，脾肾阳虚。

患者气虚、阳虚是主要病因，病位涉及脾、肾两脏。

脾主四肢肌肉，为气血生化之源;肾藏精，主骨，为作强之官。

脾肾亏虚与MG的发展密切相关，脾肾的盛
衰在病变的发展和转归中起着关键的作用，随着疾病发展可累及心、肺、肝，甚至危及生命。

因此，治以补脾肾为主。

用药方面，笔者喜用黄芪，常大剂量使用至60～120 g，治疗各类痿证每获佳效。

黄芪性甘微温，入脾、肺经，《日华子本草》云黄芪有“助气壮筋骨，长肉补血”之功，《本草撮要》认为黄芪能“补气，活血”。

是以黄芪用于MG的治疗乃基于其既能补虚益损，又能通运血脉的作用。

验之临床，黄芪走而不守，能大补元气，活血通脉，由于气血同源，精血同源，重用黄芪又能使气旺血生，并利于长养精髓;配伍党参、炙甘草补气健脾;山茱萸养肝
滋肾，涩精敛汗;菟丝子、牛膝益肝肾，强腰膝，健筋骨;血为气之母，气虚时久，
营血亦亏，故用当归养血和营，协党参、黄芪补气养血;枳壳理气解郁;茯苓利水渗湿;白芍药补血柔肝，敛阴收汗;砂仁行气调胃，和胃醒脾;淫羊藿补肾壮阳，强筋健骨;续断强筋骨，活血祛瘀;狗脊补肝肾，除风湿，健腰脚，利关节。

在临证选穴方面，取百会、印堂、人中、大椎等督脉穴意在强督振颓，振奋阳气;
取任脉之关元、气海意在培补元气，且任、督二脉为阳火阴符升降之道，坎水离火交媾之乡，任脉居于腹中线为阴，督脉居于背中线为阳，两者相贯，如日月之合，故取任、督二脉腧穴，通达阳气，达到通督醒脑调神的作用。

又阳主动，而人体的卫气能拒邪，其源于阳气。

阳气旺盛，则内能养脏腑，外能拒虚邪贼风入侵机体，虽感受风、寒、湿邪也不会形成痿证。

又辅以心经、心包经腧穴，宁心安神，体用兼治，使得神气相和，阴阳协调，共调心神、脑神，为临床治疗提出了新思路。

脾主四肢肌肉，脾气亏虚，则四肢倦怠乏力，甚或痿弱不用。

肾为先天之本，主藏精。

先天禀赋不足，则易出现某些遗传病，且元气根于肾，肾中精气能产生元阳，故取肾俞、脾俞、太溪补益脾肾;取肾俞、气海、关元温补元阳;神庭宁神醒脑;神门补益心气;内关疏导水湿，宁心安神，理气;足三里调理脾胃，补中益气，通经活络，疏
风化湿，扶正祛邪;风池壮阳益气。

元气为人体一身之气的根本，人体功能的调节
及运转都依赖于元气的推动作用。

在针刺过程必须重视元气的作用，针刺气海、关元以补先天之元气。

综上所述，在MG的治疗中，根据其发病机制采用中西医结合的治疗方法，标本
兼治，疗效显著。

(指导老师:刘新桥)
参考文献
【相关文献】
［1］王维治.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:283.
［2］中华神经精神科杂志肌肉疾病及周围神经病座谈会.肌肉疾病分类［J］.中华神经精神科杂志，1987，(5):318.
［3］李成文，刘桂荣，露红.复肌康替代溴化吡啶斯的明治疗重症肌无力 36例［J］.山东中医杂志，2003，22(10):605-606.。