样品接收单(水泥)

委 托
样品处置
□归还
□留样
□委托处理（方式）
单 样品名称 样品等级 位
规格
出厂编号 生产单位及日期
填
写
代表数量 送样数量 组 Kg
t 组 Kg
， ， 使用部位
水泥
t 组 Kg t 组 Kg
t 组 Kg
t 组 Kg
送样人
联系电话
见证人
联系电话
备注 附出厂合格证及检验报告
检测单位
委托编号
收样人
样品编号
样品描述
□现金 □转帐 □支票 □其他
收费情况 □应收
□已收
□未收（原因）
，
减免批准人报告数量份来自领取方式 □自取 □其他
，
备注
样 品 接 收 单（水泥）
委托单位
工程名称
监理单位
取样时间
设计单位
送样时间
建设单位
检测类别
□委托 □见证
检测依据 □GB/T 1346-2011 □GB/T 17671-1999 □GB/T1345-2005 □JTG E30-2005 □
，
检测项目
□凝结时间 □安定性 □抗折强度 □抗压强度 □细度 □
□袋装 □完好 □无结块
□
。
□袋装 □完好 □无结块
□
。
检
□袋装 □完好 □无结块
□
。
测
□袋装 □完好 □无结块
□
单
。
位
□袋装 □完好 □无结块
□
填
。
写
□袋装 □完好 □无结块
□
。
填写说明 须勾选的项目应在“□”上打“√”（已选）或打”“×”（未选）
试验人
定价方式
□合同 □暂定 □未定 □其他
支付方式