外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析
【关键词】外伤；
误诊；
误治；
医疗纠纷
【中图分类号】D919．4；
R641
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2004)02—0087—02
外伤后又有诊治失误的医疗纠纷案例是法医学鉴定、医疗
事故鉴定及审判或调处的一大难点和重点。

现报告5例，并就
其误诊误治的原因、事故责任等进行简要分析。

案例
【案例1】某男，31岁，农民。

某日下午2时30分横穿马路
时被微型面包车撞伤，当时无昏迷，诉左胸部疼痛，送某医院就
诊，透视未见异常，被给活血化瘀药物治疗；
5时17分，仍觉不
适，左腹疼痛，再次就诊，拍胸片未见异常。

开药后让其回家休
息。

当晚睡觉时反复翻动，并发出哼声。

5日晨5时许，同房间
民工发现其死亡。

尸检见左肘关节有4 cm×2 cm创口；
左第
10、11肋腋前线处肋间肌有3 cm×3 cm 出血；
腹腔积血及凝血
块共2 500 ml。

脾重150 g，脾被膜稍皱缩，脏面有5处破裂口，
大者4 cm×2．3 cm，其间有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血块，小者1．3 cm×1．7 cm。

镜检见脾重度贫血，多发性小血肿形成，周围有较多的中性粒细胞反应性浸润；
未见细小动脉硬化、
血管畸形、寄生虫病等病变。

病理诊断：左肘关节皮肤裂创；
左
第10、11肋腋前线处肋间肌出血：腹腔积血及凝血块2 500 ml；
脾破裂出血并多发性小血肿形成。

鉴定结论为外伤性脾破裂致
急性失血性休克而死亡。

【案例2】某男，40岁，个体屠夫。

某日晨3时骑自行车摔
倒时被车把顶伤左上腹部，当时感腹痛，到某市医院就诊，经对
症处理后嘱回家休息，不适随诊。

因症状无好转，于当天上午复
诊，B超示脾破裂、腹腔积液。

即被收入院，并于下午1时行剖腹
探查术，术中见腹腔积血2 000 ml、脾破裂，行脾切除术。

手术经
过顺利。

但术后血压逐渐下降，抢救无效于晚上9时死亡。

尸
检见尸体呈贫血貌，腹腔内有血性液体2 500 ml，脾窝处有凝血块500 ml，各器官贫血。

鉴定为急性失血性休克死亡。

【案例3】某男，53岁，保卫干部。

某月9日在办公室上班
时被人刺伤右手和右上腹部。

急送某医院，诊断为右前臂贯通创、右上腹部刺创、急性失血性休克，给予清创缝合，保守治疗6 天后，于14日再行剖腹探查术。

术中见肝右叶、结肠肝曲破裂。

并有腹膜炎，行结肠修补术。

但术后持续昏迷，病情日渐恶化，抢救无效于24日死亡。

尸检见腹膜、肠系膜、腹腔器官之被膜
有较多的炎性渗出物和脓苔样物附着，并有急性脾炎、支气管肺炎、肺曲菌病和肺小脓肿形成。

鉴定为外伤致腹壁贯通创、肝右叶、结肠肝曲破裂后。

发生急性弥漫性腹膜炎，致脓毒血症和多器官感染，终因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】某男，36岁，小学教师。

某月23日晚11时许在
街道天桥行走时被人误刺前额及胸背部，被急送某医院，检查见前额有一2．5 cm皮肤创口，深达颅骨；
右肩胛部有5 em创口，与
右胸腔相通；
血压50／30 mmHg。

经清创缝合后急行开胸探查
术、右上肺叶修补术，并以“右上肺裂伤、开放性血气胸、失血性休克、头皮裂伤”收入院。

手术顺利，但术后病情不稳。

24日出现癫痫样大发作一次，时诉头痛、胸闷，被诊断为外伤性癫痫。

28 日开始出现精神症状，29日神志不清，四肢持续抽动，抢救无效
于30日凌晨3时40分死亡。

尸检见前额部创口穿破颅骨、硬脑
膜至右额极，其脑组织创口长1．4 cm，深1．6 CITI，创内有小凝血块，周边脑组织点状出血；
脑底有较多黄白色粘稠的脓液约20
ml；
镜检见蛛网膜下腔有大量以中性粒细胞为主的炎性渗出物
聚积，亦见纤维素渗出，脑实质淤血、水肿，围血管性浸润多见。

右肺表面有少量黄白色渗出物附着。

下叶后侧面有一长1．6 cm、
深1．4 cm的创口。

病理诊断：开放性颅脑损伤，前额部颅骨贯通创，右额极脑组织刺创，并发急性化脓性脑膜炎，脑淤血水肿；
右
背部胸壁贯通创，右肺下叶刺创并发化脓性纤维素性胸膜炎，融
合性支气管肺炎，肺淤血、水肿；
右心室及室间隔心内膜下条纹
状出血；
门脉性肝硬变，肝细胞灶性坏死；
肾淤血；
脾淤血。

鉴定
为开放性颅脑损伤(刺创)致严重颅内感染，又并发全身感染而
死于中枢性呼吸循环衰竭。

【案例5】某女，42岁，下岗工人。

某年10月29日不慎在
家中从2楼摔下，当即感腰痛、双下肢无力，但活动尚可，在当地
医院被对症处理后，于11月1日到某市医院就诊，CT检查示Ll
粉碎性骨折，椎管占位近2／3。

入院后术前检查见腰痛，双下肢
无力，活动障碍，大小便功能障碍。

13日上午在全麻下行Ll椎
板减压、脊髓探查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术。

术中见u
水平硬脊膜破裂，神经纤维外露，椎体后下缘压迫明显。

术后行
常规抗炎、康复治疗。

24日出现腹泻、大小便失禁，经内科会诊
为肠炎，予对症治疗。

26日下午5时许，患者突发精神差，口唇
发绀，血压未测及。

急请内、外科会诊，考虑为休克，原因待查，给以吸氧、心电监护及对症治疗；
晚6时10分呕吐胃内容物一
次；
8时40分在行右下肢静脉切开术中，突然神志不清，心跳停
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止，抢救无效，于9时死亡。

11月7日血常规：WBC 6．6×10。

／L；
11月24日大便常规无特殊。

11月26日血常规：WBC 48．9×10。

／L，N 0．75，L 0．06，M 0．19；
血生化检查：K 5．2 mmol／L，
Na 20 mmol／L，Ca¨ 1 mmol／L。

尸检见双上肢有8处注射针眼；
右内踝有1 cm×0．5 cm切口；
腰部正中有一长16．5 cm 条状
手术切口，缝合20针。

右大腿根部有两处疤痕，大者2．5 cm×2 cm。

颈胸段脊柱未见异常。

第一腰椎上下有两对螺钉钢条固定，周围无出血或血肿；
骨折相应处硬脊膜有一条2．3 cm 长裂
口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及镜检未见损伤。

胃和小肠肉眼观及镜检未见明显异常。

结肠重度水肿．肠壁增厚，粘膜面可见大小不等的小溃疡和出血点，以乙状结肠和横结肠为重。

镜检见乙状结肠部分粘膜坏死脱落，溃疡形成，部分粘膜面有较多的纤维素和炎性细胞渗出，粘膜下层重度水肿，肠壁各层均见较多以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，以粘膜下层为重；
其他结
肠均有类似病变，但程度较轻。

病理诊断：L1椎板减压、脊髓探查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术后；
急性重症溃疡性结肠
炎，并发轻度腹膜炎；
腹腔积液900 ml、胸腔积液500 ml；
肝细胞
轻度水变性、脂肪变性并轻度出血坏死；
急性脾炎；
肾淤血，近曲
小管上皮细胞轻度水变性；
脑轻度淤血，水肿；
二尖瓣轻度狭窄，
心肌间质轻度淤血；
肾上腺皮质细胞脂质重度缺失，散在小灶性
出血坏死。

鉴定排除手术失误致死的可能，为患急性重症溃疡性结肠炎，并发感染中毒性休克而死亡。

讨论
一
、外伤后误诊的原因
外伤在临床上和日常生活中很常见，但由于外伤发生的原
因、地点和受伤的部位、数目及其程度不同，因而对伤者的影响和危害性明显不同。

作为临床医生，既要掌握外伤的一般知识和规律，又要对每例外伤的特殊性有所认识和重视。

因此检查外伤既要全面，又必须有重点。

外伤后误诊的主要原因，一是检查不全面而漏诊。

检查时只注意某一部位或某一方面而忽视了另一(些)部位或方面。

如例1是因车祸受伤，本应考虑到损伤的严重性。

但医生根据伤者胸痛的自诉，仅对胸部作胸透检查；
当再次就诊时又只作胸部拍片，而未对腹部做进一步的检查。

使脾破裂、腹腔积血这样常见而重要的损伤没有及时被发现而贻误救治时机。

二是检查不全面彻底而误诊。

只对伤者做一般检查，而未认真深入检查，直至明确诊断。

如例3的右上腹被刺伤后只作一般的外表检查，虽然试探了创腔，但不准确，没有探
明是贯通创，更未发现肝右叶和结肠肝曲破裂，故未手术治疗。

例4在治疗了胸部损伤，出现头疼、抽搐后，未对头部进行详细检查而误诊为外伤性癫痫，因而未能对症治疗。

二、外伤后误治的原因
一是因误诊而误治，如上述例1因未发现脾破裂、腹腔积血
而没有对其进行手术处理；
例3因没有查明贯通创并有肝、结肠
破裂而误认为仅是一般的外表损伤，故未及时手术处理肝和结肠破裂。

二是只治疗某一方面而忽视了其他方面，或者说只治疗其
一而不及其他。

如例4的头、胸部均被刺伤，虽然当时必须紧急处理胸部，但理应继续对头部损伤进行检查和处理，但从入院至出现明显神经系统症状、体征时，甚至到死亡前均未进一步检查和治疗头部损伤及颅内感染，而误诊为外伤性癫痫，失去了最后的抢救良机。

本例两处创伤仅注意其一，而忽视了对另一创伤法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)
的检查处理，是其发生误诊误治的主要原因。

例5腰椎骨折的诊断和手术无误，但却忽视了疾病因素，特别是出现了与其损伤无关的肠道症状后，也未及时检查，进行相应处理，从而错过了治疗、抢救时机。

本例进一步说明，外科医生不仅仅要做好外科的本职工作，还应时刻注意非外科疾病的检查、诊断和治疗。

三是外科手术本身的失误，此或是手术时损伤有关器官、组
织和血管，抑或对手术应该进行处理而未作及时有效的处理。

如例2在明确脾破裂、腹腔积血行剖腹探查、脾切除术后，当天发生腹腔内急性失血性休克死亡。

特别是当该病人术后血压持续下降、未能有效控制时，没有对腹部及手术情况及时检查和处理，仅靠输血、输液无力挽救其生命。

因此，外科医生对病人术后的观察、处理极为重要。

四是手术时机选择不当，有时可能无须手术，有时可能因手
术过晚而错失抢救时机。

如例3在开始尚未发现腹壁有贯通创，暂时保守治疗尚可。

但后来出现明显的腹膜刺激症。

本应及时手术而未行手术治疗，从而错过了最后抢救时机。

到伤后第6 天再行剖腹探查则为时已晚，故手术后持续昏迷直至死亡。

如果在受伤当天发现肝和结肠破裂并进行手术修补，完全有可能治愈。

这说明临床医生把握手术时机的重要性。

三、事故责任分析
本文5例均是外伤后住院期间发生死亡，且5例均进行了手
术治疗。

虽然都有外伤在前，每例情况又各不相同，但综合分析医疗机构都应负不同程度的责任。

例1虽然是车祸在先，但主要损伤是脾破裂出血。

由于医
务人员未检查、发现并及时处理较易救治的损伤，终因急性失血性休克而死亡。

应负部分责任。

例2在骑自行车摔倒时被车把顶伤右上腹部致脾破裂出
血，在行剖腹探查、脾切除术后，仍因腹腔内持续出血致急性失
血性休克死亡。

应负大部分责任。

例3在办公室被他人刺伤右上腹部入院后未检查出是腹壁
贯通创、肝和结肠破裂，给予保守治疗，甚至在出现手术指征后也未进行手术处理，而发生急性弥漫性腹膜炎，进一步发展为脓毒血症和全身多器官感染而死亡。

应负部分责任。

例4被人误刺头和胸部，医院仅对胸部做了处理而未对头
部损伤做进一步的检查、处理，最后因开放性颅脑损伤致严重颅内感染，又并发全身感染而死于中枢性呼吸循环衰竭。

可见院方也应负部分责任。

例5的发病虽然与医院的诊治无直接关系，但作为急性肠
炎这样的疾病最后因未发现和及时有效治疗而死于中毒性休克，也与院方治疗失误有一定的关系，故应负小部分责任。

四、检验鉴定时的注意事项
外伤后发生的死亡，虽然外伤是因，但并非伤后必然死亡。

由于医院误诊误治，使本可得到及时有效的救治而失去或延误了抢救时机，最终发生死亡。

因此，要查明死因和相关责任，首先必须全面系统地进行尸检，查清损伤和疾病情况及其因果关系。

鉴定时，不能因外伤在先而开脱院方的责任，也不能因有一定的诊治失误而将责任全部推向医院。

要判明诊疗措施是否得当，认真仔细地分析损伤和误诊误治对机体的影响及其在死亡中所起的作用，保护医患双方的合法权益，从而为正确调处和审判这类案件提供客观、公正、实事求是的科学依据。

(收稿：2003一O9—12) 感谢您的阅读！。