XX医疗安全专项整顿活动实施方案

XX医疗安全专项整顿活动实施方案医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。

其核心是医疗质量。

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xx 医疗安全专项整顿活动实施方案
为了切实规范诊疗行为,不断提高医疗质量,确保医疗安全,维护人民群众的健康权益, 根据市卫生局《xx 年荆门市医疗质量安全专项整顿工作方案》（荆卫发[xx]38号）精神，结合医院实际，制定本方案.
一、指导思想
坚持以病人为中心, 深入查找安全隐患, 提高安全意识, 改进安全管理,提高服务质量,努力为人民群众提供安全、有效、方便的医疗服务.
二、整顿目标
通过开展专项整顿, 进一步强化医院领导干部和广大医务人员质量安全意识, 牢固树立“以病人为中心, 以质量为核心”的服务理念, 增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识, 进一步建立健全规章制度,完善管理组织,改善服务态度,规范服务行为,提高医疗质量, 确保医疗安全.
三、整顿范围
全院各临床医技科室, 后勤安保部门.
四、整顿原则
（一）、医疗质量安全专项整顿与“三好一满意”、“抗菌药物专项整治”、“医疗质量荆楚行”“平安医疗创建”等活动相结合. 各科室要结合湖北省xx 年“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”、“抗菌药物临床应用专项整治”等活动内容, 进一步细化工作措施, 扎实开展医疗质量安全专项整顿.
（二）、全面梳理和重点整顿相结合. 坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针, 全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患, 重点整顿医疗质量安全管理漏洞、薄弱环节和违法违规执业行为.
（三）、医疗机构自查与部门督导检查相结合. 各科室按照本方案对医疗质量安全的薄弱环节和管理漏洞进行自查, 制定整改措施并认真整改落实.医务科在科室及部门开展自查、整改的基础上, 对科室进行督导检查.
（四）、广泛动员与社会宣传相结合. 要做好宣传发动工作,使全院领导干部, 医务人员、后勤人员都参与到医疗质量安全整顿中来. 同时开展广泛深入的社会宣传, 引导社会关注和监督,营造良好的活动氛围.
（五）、内涵建设与长效机制相结合. 各科室要强化医疗质量管理突出内涵建设, 加强医务人员和质量管理人员的医疗质量和医疗安全教育培训.将当前任务与长远建设相结合, 不断总结经验,完善规章制度,探索医疗质量和医疗安全管理新模式, 建立医疗质量和医疗安全管理的长效机制, 促进医疗管理可持续发展.
五、整顿内容
（一）规范执业行为
1 、查医务人员执业资格•临床、b超、心电图、x线放射、磁共振等医务人员的执业范围、执业地点是否符合执业要求.
2 、查医疗行为.义诊、性病诊疗活动是否经行政主管部门批准, 母婴保健技术服务是否具有资质, 药械是否符合购进、存储、保管和使用规定,非医用产品是否在有效期内,医疗收费项目是否详细,是否出具收据.
（二）改进医疗质量
1 、查16项医疗核心制度落实. 针对16项医疗核心制度开展全院病历书写规范大检查、医疗核心制度大考核和医疗救治演练活动, 全面落实医疗核心制度. 重点对首诊负责制,病历书写,交接班制度进行检查落实.
2 、查医疗技术临床应用,建立严格的医疗技术准入和管理制度, 全面清理第三类、第二类医疗技术, 临床运用心血管疾病诊疗介入技术、器官移植技术、非血缘造血干细胞移植、妇科内镜诊疗等二类技术必须经省卫生厅批准后方能使用. 我院重点是技术病种资料, 寻找与三级医疗的差距, 以及缩短差距的计划是否落实.
3 、查医疗质量管理与质控体系. 院内医疗质量管理委员会对每起医疗纠纷组织讨论和研判, 对已发生的医疗纠纷全部责任认定和责任追究到位;医务科每周、每月、每季度分析汇总医疗纠纷发生情况, 提出医疗质量改进措施,向全院各科室通报; 各科室质控员
对每起医疗纠纷进行分析,找出存在的问题, 组织科室医务人员讨论,提出整改措施.
4 、查诊疗服务行为.严格执行《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《处方管理办法》等规章, 规范推行临床路径和单病种质量控制,规范高值耗材的采购、登记、保管、发放、使用和处置.
5 、查抗菌药物临床合理应用.一查抗菌药物品种数量.抗菌药物品种不超过50种; 二查抗菌药物品规数量.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种; 二代头抱抗菌药物不超过2个品规; 三代及四代头袍菌素类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规、注射剂型不超过8 个品规;碳青霉烯类杭菌药物注射剂型不超过3个品规; 氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种.三查抗菌药物临床应用相关指标. 门诊患者抗菌药物比例<20%,急诊患者抗菌药物比例<40%、住院患者抗菌药物使用率60%、清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例<30%、使用抗菌药物时间不超过24 小时.
（三）改善医疗服务
1 、查门急诊环境和流程.落实便民、利民措施,通过预约挂号、合理安排门急诊服务, 简化门急诊和入院、出院服务流程,推行“先诊疗, 后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、导医服务和即时结算服务.
2 、护理管理:落实护理人员配置标准,病房实际床位数与护士数
的比例》1:0.4, 每名护士平均负责患者数量不超过8 人. 健全护理管理规章制度,严格执行护理技术操作规范, 落实责任制整体护理.
3 、查医疗机构内部价格管理.医疗服务价格对外公示,住院患者费用一日清, 及时受理患者价格投诉.
（四）保障病人医疗安全
1 、查医疗感染管理控制.重点加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等科室的院感控制管理.
2 、查手术和麻醉管理.实行患者病情评估制度,严格执行各种诊疗常规, 防止手术患者、手术部位及术式发生错误; 建立麻醉操作主治医师负责制, 规范麻醉工作程序; 加强对麻醉术中和术后患者的监护, 实施规范的麻醉复苏全程观察, 及时处理麻醉意外.
3 、查“三查七对”制度.在执行医嘱,查房、输液、输血等为患者医疗服务活动中,严格执行“三查七对”制度, 准确识别患者身份.
4 、查临床用血保障及安全管理.按照《医疗机构临床用血管理办法（XX版）》，建立并实施临床合理用血指导、考核、监督与考评制度, 输血科建设达标, 做好临床用血储存、检测和发放工作.
5 、查医疗急救管理.加强急诊绿色通道管理, 急诊力量合理,专业技术人员符合要求, 急救药品和器械配备合理, 建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范, 密切科室间协作, 确保患者获得连续医疗服务.加强医疗急救岗位技能演练与
考核. 提高医疗急救应急能力, 及时救治急危重症患者.
6 、查医疗过失报告与处理.制订重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序, 及时、主动报告医疗安全（不良）事件, 认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故.
7 、查医疗纠纷责任认定和责任追究. 根据《荆门市第二人民医疗医疗事故（纠纷）责任追究制度》, 对发生的每起医疗纠纷进行责任认定和责任追究.
（五）改进医德医风
1 、查医德医风教育. 医疗定期开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育, 引导医务人员树立良好约医德医风, 培养职工的责任感、事业心, 真正做到医德高尚、廉洁行医、勤政为民. 培养和树立一批先进典型, 加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰. 力度.
2 、查医德医风制度. 制定出台医德医风制度规范, 明确医、药、护、技各类从业人员行为规范,坚持用制度管人. 建立完善监督约束和激励机制, 积极开展自查自纠活动, 实行院内监管和社会监督, 提高医疗行为透明度.
3 、查医药购销和医疗服务中的不正之风案件. 加强医疗巡查和卫生行风巡查, 严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件, 充分发挥办案的警示作用.
（六）转变工作作风
1 、查科室主任职责. 履行医疗安全管理科室责任人的职责, 全面负责本科室医疗质量和医疗安全管理工作, 定期分析本科室医疗质量安全形势,落实医疗核心制度.
2 、查医务人员职责. 履行医疗安全管理直接责任人的职责, 遵守劳动纪律, 坚守工作岗位, 认真研究疾病救治工作, 掌握与患者沟通技巧, 严格遵守各项医疗卫生法律、法规规章、诊疗技术规范、操作常规和医疗核心制度.
3 、查饮酒问题.医疗工作人员在工作期间严禁饮酒.
（七）强化院内治安保卫工作
1 、查医疗纠纷应急处置预案.进一步完善医疗纠纷应急处置预案,制定停尸、摆花圈和设灵堂、拉横幅专项应急处置工作预案, 及时处置“医闹”事件. 着力解决医疗安全管理工作中存在的重大问题, 加强人防、物防、技防措施, 确保医务人员的人身权利.
2 、查医疗投诉管理. 规范投诉管理, 和网上沟通等多种方式, 主动征求群众意见建议, 全面了解医疗机构医疗质量安全方面存在的问题.
六、实施步骤
（一）宣传发动及自查自纠阶段（xx 年8月1日—8月10日）
1 、召开工作会议进行动员部署,全面启动医疗质量安全专项整顿.通过宣传活动主题及内容, 提高全院及社会知晓度.各科室及部门要做好组织和动员,组织开展多种形式宣传,造声势、抓载体, 广泛动员,统一思想, 营造良好整顿氛围.
2 、开展调查研究,广泛征求意见. 通过召开座谈会等多种方式, 主动征求群众意见建议, 全面了解医疗质量安全方面存在的问题.
3 、全面开展评价分析. 各科室依据专项整治工作要求, 开展自我评价分析, 查找自身存在的问题和差距.
4 、认真排查处理.根据群众反映和自我评价分析存在的问题, 要认真查找执业行为、医疗质量、医疗服务、病人安全、医德医风等方面的问题, 制定针对性的整改措施, 将整改责任落实到分管领导、科室负责人和具体工作人员, 严格进行整改, 并形成自查整改报告.各科室应将自查整改报告（含电子版）于8月10 日前报医务科.
（二）督查整改阶段（xx 年8 月10 日一8 月31 日）各科室及部门开展督查整改工作. 医务科适时对各科室及部门整顿情况进行抽查, 并全院通报.
（三）总结验收阶段（xx 年9 月 1 日一9 月10 日）
1 、各科室及部门对医疗质量安全专项整治活动开展情况进行自我总结, 形成总结材料, 各科室及部门在9 月10 日前将专项整治工作总结以书面形式（含电子版）报医务科.
2 、医务科对整治中查找的问题整改情况进行考核评估, 看整改是否落实到位、责任追究是否落实到位、违法查处是否落实到位, 同时在全院范围内对医疗质量安全专项整治活动中的好经验、好制度、好做法进行宣传, 引导相互交流, 并转化为医疗质量安全管理的长效机制予以表彰推广.
七、工作要求
（一）提高认识, 加强领导.开展医疗质量安全专项整顿工作, 是改进医疗质量安全管理,改善行业作风, 保障医疗质量安全的重要举措, 各科室及部门要落实主要负责人为第一责任人的工作机制, 明确任务,精心组织,层层抓落实,切实做到抓紧、抓细、抓出实效.
（二）强化措施, 稳步推进.各科室及部门要细化实施方案, 健全工作机制,明确职责、周密部署, 针对医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节全面开展排查.及时查找和发现问题,认真分析原因,采取有力措施,认真加以整改.要着重查找医务人员服务宗旨是不是淡薄,医疗安全责任意识强不强, 执业行为规范不规范,规章制度特别是医疗核心制度落实够不够, 医疗技术的准入是不是严格, 院感控制措施是不是落实等问题.
（三）立足当前, 着眼长远.各科室及部门既要立足当前, 解决医疗质量安全中的问题, 又要着眼长远, 并结合医药卫生体制改革、“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”、“平安医疗创建”等工作, 建立和完善长效管理机制.
（四）从严要求, 重在实效.各职能管理部门要在医疗质量与安全专项整顿方案中加强对医务人员执业行为的监督管理, 一旦出现顶风违法违纪行为的,要坚决及时严肃处理,并予以通报,减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生.
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