护理记录书写体会

护理记录书写体会
护理记录是护士实施全面护理过程的真实记录，是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的变化。

《医疗事故处理条例》明确指出：患者有权复印复制护理记录。

因此，护理记录的书写不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据，这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整
的反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。

我院从 2002年10月开始在全院书写一般患者护理记录，经过分析护理记录中存在的问题，探讨有效干预的对策与方法，以进一步规范护理记录的书写，应对举证倒置。

护理记录中存有问题
1 医护记录不相符
如在同一时间护士记录患者呼之不应，神志模糊，而在医生的记录中则是神志清楚或者医护记录入院时间不等。

这些情况常见于危重患者，由于对事物判断不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。

2 记录不够客观，凭主观判断
如：对于刚下手术的病人，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，安返病房就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上，这难免使人对记录的客观性产生怀疑。

客观评估所收集的资料，是制定切实可行的护理计划的基础，也是评估评价治疗护理效果的依据。

对于护士观察到的病情变化，在护理记录过程中向患者交待的注意事项,实施护理措施后患者的身体反应,治疗护理患者的反馈和评价,都要客观记录。

3 临时护理记录不全
护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，部分护士只是机械地按照有关规定中的记录频次记录护理记录，对于临时性的病情观察，护理措施及护理效果记录少或漏记，特别是夜班较多见。

4 护理记录连续性差
记录时内容不连贯，重点不突出。

护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班次要准确的记录病人的反应过程和变化结果，有时需要几个班次记录。

而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体情况连续记录。

5 护理记录不能体现个体差异
相同专科的护理记录内容大致相同，只能体现因病施护，而没有体现病人施护和因需施护。

6 护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容
为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现。

护理记录不能真正体现护理行为：如对一位出血病人的记录中，有多处记录病人的病情，用药情况及注意预防褥疮的发生，而没有记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。

7 对策
7.1加强医护交流，避免记录不符。

医疗护理记录不符，主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。

护士在发现医生的记录与自己不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录冲突。

7.2加强业务学习，不断提高专科技术水平。

加强法律知识学习，提高自我保护意识。

7.3保证责任护士与自己所管病人连续接触，以全面系统地收集病人的资料，总结性的记录护理记录。

7.4根据本科特点规范护理记录的书写程序，对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护，因需施护的护理记录。

7.5交流护理记录经验，护士在进行业务学习、护理查房时应把护理记录内容列在其中，并
相互交流书写护理记录的经验。

7.6增强护理人员的责任心，病情的观察，基础护理工作，都是易发生差错事故的重要环节，对每项护理工作都应如实完整的记录，这样可使我们明白自身的职责、义务，养成严谨的工
作作风，并加强责任心。

8 体会
护理记录加强了医护信息沟通，便于全面动态的观察病人，提高了护士学习的积极性和主动性,增强了护士的法律意识及整体护理意识,提高了患者对护士的满意度。

从最初的医生对护
士书写护理记录的理解,到医生主动翻阅,说明护理记录正在发挥它应有的作用。

它不仅提高
了护士观察、沟通、文字书写等方面的能力, 还增强了责任心,提高了护理质量。