鼻鼽的临床特点、病因病机

病因病机图示
肺气虚寒—卫表不固—风寒而入—邪聚鼻窍，津液停聚鼻窍 脾气虚弱—清阳不升—鼻窍失养—邪气外入停聚鼻窍 肾阳亏虚—摄纳无权—气不归元—温煦失职—外邪易侵 肺经郁热—肃降失职—邪热上蒸鼻窍
鼻鼽
西医病因
（一）变态反应发生的必要条件有3个： 1、 特异性抗原：引起机体免疫反应的物质。（异气） 2、 特应性个体：即所谓个体差异，过敏体质。（脏腑虚损） 3、 特异性抗原与特应性个体相遇。（异气外感） （二）引起变应性鼻炎的变应原主要为吸入物，其次为食物。
鼻痒：大多数患者感鼻内发痒，花粉症患者可伴眼睛、外 耳道，软腭等处发痒。
喷嚏(persistent sneezing)
喷嚏：每天数次阵发性发作，每次多于3个，甚至连续10数 个或数10个，多在晨起或夜晚或接触过敏原后立即发作。
大量水样鼻涕(profuse nasal discharge)
（发作期）为大量清水样鼻涕； （间歇期）鼻涕量减少变稠或消失。
鼻塞(nasal obstruction)
鼻塞：轻重程度不一，间歇性或持续性，单侧，双侧或两 侧交替，表现不一。
四.鉴别诊断
鼻鼽与伤风鼻塞鉴别
鉴别要点 发病部位 病因病机 病史 主要症状
体征
辨证参考
鼻鼽
伤风鼻塞
鼻腔 脏腑虚损，外感异气
鼻腔 外感风邪
过敏史或家族史
受凉疲劳等
鼻痒、鼻塞、清涕、喷嚏，鼻痒、鼻塞、清涕、喷嚏及
历史沿革
《黄帝内经》
记载颇多。
始载书籍
历代文献
对于鼻鼽之流清涕的症状认识较为充分， 而对于其发作性、鼻痒、喷嚏等并作则认识不足。
主要观点
“鼽”“嚏”“鼽嚏”
别称
转归
积极防治，可控制症状，但容易反复
西医诊治参考
西医学的变应性鼻炎可参考本病辨证施治。 (Allergic rhinitis)
■本质：Ⅰ型变态反应
末，置瓶内，时时嗅之。
西医治疗概要
治疗指南
➢ 2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防 工作会议
➢ 出版ARIA手册， ARIA指Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma （变应性鼻炎和哮喘的影响）
➢ ARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、 治疗及其与哮喘关系的进展
突然和反复发作
恶寒发热、头身疼痛
鼻腔黏膜水肿，大量清水 鼻黏膜充血肿胀，清涕或黏
样涕
涕
变应性鼻炎
急性鼻炎(Acute rhinitis)
鼻鼽
伤风鼻塞
五.辨证论治
辨证纲要
（一）辨标本
■标证：急性发作期属标证。 ■本证：间歇期属本证。
（二）辨寒热
■虚寒：畏寒肢冷、小便清、鼻黏膜色淡，舌质淡或有 齿痕，脉缓细弱。
变应性鼻炎影响生活质量
• 变应性鼻炎流行率全 球性逐年增加。
• 影响患者的生活 质量 （睡眠、学习工作、 社交和文娱等)。
变应性鼻炎诱发多种疾病
过敏性眼结膜炎
变应性鼻炎
分泌性中耳炎
鼻窦炎, 鼻息肉
哮喘
二.病因病机
病因病机总括
鼻鼽多由脏腑虚损，正气不足，腠 理疏松，卫表不固，风邪、寒邪或异 气侵袭，寒邪束于皮毛，阳气无从泄 越，故喷而上出而为嚏。
WHO分类的意义: 病情程度分类有助于阶梯式治疗的制定
轻度 间歇性
中-重度 间歇性
鼻内激素
局部用色酮
轻度 持续性
中-重度 持续性
口服或局部非镇静H1受体拮抗剂(抗组胺药)
鼻内减充血剂 (<10 天) 或 口服减充血剂
避免过敏原和刺激
免疫疗法
阶梯治疗方案解读
间歇性
1.轻度间歇性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）和／或 减充血剂；
1、吸入性变应原 2、食物性变应原 3、接触物
示意图
• 过敏性体质 (特应性个体)
吸入物
• 接触变应原
食入物 注射物
接触物
• 特应性个体和变应原相遇
常见呼吸道变应原
螨虫
皮屑
花粉
霉菌
发病机制
变应性鼻炎属IgE介导的Ｉ型变态反应，亦称超敏反应 （一） 致敏：
变应原→ 特应性个体→ IgE →吸附于介质细胞（肥大细胞和嗜碱 性粒细胞细胞）表面 （二） 介质细胞脱颗粒： 变应原再次与IgE结合→介质细胞脱颗粒→释放介质（组胺、白 三烯、前列腺素、白介素等） （三） 发敏： 1、刺激感觉神经末梢→鼻痒、喷嚏 2、毛细血管扩张、通透性增加、血浆渗出→鼻粘膜水肿→鼻塞 （中鼻甲息肉样变、下鼻甲肥大） 3、兴奋胆碱能神经→释放乙酰胆碱→腺体分泌增加→清涕
流行病学
• 变应性鼻炎是全球性的健康问题。 • 变应性鼻炎发病率有明显增加趋势，发达国家
已达总人口的10％～20％以上，我国在8％～ 10％左右，且逐年增加。 • 考虑可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、 饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式 有关。 • 本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无 明显差异。
免疫治疗
➢当选用致敏原（标准化）浸液恰当，并坚持治疗3～5 年，免疫治疗通常有效
➢WHO指出：发展中国家不推荐应用免疫治疗 ，因 致敏原浸液没有纯化，有发生潜在危险可能性
➢WHO建议将免疫治疗用的变应原提取物（allergen extract, AE) 改 称 为 变 应 原 疫 苗 （ allergen vaccine,AV),并指出，AV必须标准化，在目前条件下， 由屋尘、细菌、白色念珠菌制备的AV不能使用。
发病机制示意图 变应原
机体
产生IgE
介质细胞表面（肥大细胞、嗜碱细胞） 变应原再次攻击
变应原与IgE结合
介质细胞脱颗粒
兴奋胆碱能神经 释放介质 刺激感觉神经末梢
释放乙酰胆碱 血管扩张，通透性增高， 血浆渗出，嗜酸细胞浸润
腺体分泌增加 黏膜水肿,鼻分泌物中出现嗜酸细胞 鼻痒喷嚏
三.诊断要点
鼻鼽诊断要点
2.中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次／d）； 治疗1周后复查，如需要可加用H1抗组胺药和／或短期内 口服糖皮质激素（强的松）；
持续性
3.轻度持续性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）皮质激素（2次／d）+ 口服H1受体拮抗剂；或在治疗开始短期内口服糖皮质激素。 5.对于持续性鼻炎和／或伴有哮喘，可行特异性免疫治疗。
• 病史：部分病人可提供过敏史或家族史。
• 临床症状：发作时主要表现为鼻痒、喷嚏频频、清涕如 水、鼻塞，呈阵发性，具有突然发作和反复发作的特点。
• 局部检查：在发作期鼻粘膜多为灰白或淡兰色，亦可充 血色红，鼻甲肿大，鼻道有较多水样分泌物。在间歇期 以上特征不明显。
鼻痒(paroxysmal nasal itch)
➢ 供医护人员使用
（ARIA的制定）
变应性鼻炎的WHO分类:
根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响)
间歇性
≤4天/周或病程≤4周
持续性
>4天/周且病程 >4周
轻度
睡眠正常 日常活动、体育锻炼和娱乐 正常 工作学习正常 无令人烦恼的症状
中-重度
下列一项或多项：
▪不能正常睡眠 ▪日常活动、体育锻炼、娱乐 等受影响 ▪不能正常工作和学习 ▪有令人烦恼的症状
皮质类固醇
➢ 缺点或副作用: 起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生1 长期应用对儿童生长发育是否有影响迄无定论2 长期应用可致局部鼻黏膜干燥٫ 出血,真菌感染，应 用不得法可致鼻中隔穿孔2
➢ 注意事项： 对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素经鼻与吸入 （经支气管）两种途径给药，可致过度治疗与副作用 的叠加1
2.脾气虚弱，清阳不升 ——益气健脾，升阳通窍：补中益气汤
人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气； 陈皮理气健脾，使补而不滞； 当归养血； 升麻、柴胡升举中阳。 加减： 若腹胀便溏、清涕如水、点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁等； 若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝等； 若四肢不温、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。
气短懒言、语声低怯、咳喘无力 肺气虚
2.脾气虚弱，清阳不升
鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕连连、粘膜淡白 脾气虚弱，清阳不升，鼻窍失养
腹胀便溏、食少纳呆、少气懒言、四肢倦怠乏力 脾胃虚弱，受纳、腐熟、输布之功失职
3.肾阳不足，温煦失职
鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕量多、粘膜淡白 肾阳虚损，温煦失职，外邪及异气易从鼻窍，肌表入侵
黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮清肺热； 辛夷花、枇杷叶、升麻清宣肺气，通利鼻窍； 百合、麦冬养阴润肺。
（四）外治法
（1）滴鼻法：可选用芳香通窍的药物滴鼻，如 1%麻黄素滴鼻液等。
（2）塞鼻法：细辛膏，棉裹塞鼻。 （3）吹鼻法：以皂角，研极细末吹鼻；亦可以碧
云散吹鼻。 （4）嗅法：可用白芷，川芎，细辛，辛夷共研细
■郁热：口苦咽干、心烦、小便黄、大便干结、鼻黏膜 色红，舌苔黄，脉缓有力或脉数。
（三）辨脏腑
■阳气虚证，病位在肺脾肾 ■郁热者，病位在肺
辨证施治
（一）辨证分型
1.肺气虚寒，卫表不固 2.脾气虚弱，清阳不升 3.肾阳不足，温煦失职 4.肺经伏热，上犯鼻窍
（二）证候特点
1.肺气虚寒，卫表不固
鼻塞、鼻痒、黏膜淡白、喷嚏频频而突发、清涕如水 肺气虚弱，鼻窍失养，外邪从口鼻侵袭，凝聚鼻窍 自汗、畏风怕冷、面色苍白 肺气虚弱，卫表不固
3.肾阳不足，温煦失职
——温补肾阳，化气行水 ：真武汤
附子温肾助阳，以化气行水；
茯苓、白术健脾利水；
生姜温散水气；
白芍酸敛止嚏。
加减： 喷嚏多、清涕长流，可酌加乌梅、五味子； 遇风冷即打喷嚏、流清涕者，可加黄芪、防风、白术； 兼腹胀、便溏，可酌加黄芪、人参、砂仁等。
4.肺经伏热，上犯鼻窍 ——清宣肺气，通利鼻窍 ：辛夷清肺饮
不同制剂的特点
减充血剂
➢ 优点: 迅速改善鼻塞症状
➢ 副作用: 全身应用:高血压, 心悸, 烦躁, 焦虑, 震 颤, 失眠, 头疼,黏膜干燥, 甲亢加重等。 局部应用:药物性鼻炎
➢ 用法： 一般连续使用不宜超过10日。
参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）
皮质类固醇
➢ 一般不推荐全身应用治疗变应性鼻炎,局部应用 治疗变应性鼻炎是一大进展
面色苍白、形寒肢泠、腰膝泠痛 肾阳虚
4.肺经伏热，上犯鼻窍
鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞 肺经郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍 咳嗽、咽痒、口干烦热 肺热上炎
舌质红、苔白或黄、脉数 肺热之证
（三）辨证施治
1.肺气虚寒，卫表不固 ——温肺散寒，益气固表：温肺止流丹
细辛、荆芥疏风散寒； 人参、甘草、诃子补肺敛气； 桔梗、鱼脑石散结除涕。 加减： 鼻痒甚，可酌加僵蚕、蝉蜕； 畏风怕冷、清涕如水，可酌加桂枝、干姜、大枣等；
内容提要
★掌握鼻鼽的临床特点、病因病机 ★掌握鼻鼽的概念、诊断要点、辨证要点和治疗； ●熟悉鼻鼽的鉴别诊断 ●熟悉鼻鼽的防护
一.概述
鼻鼽的概念
• 鼻鼽是指突然和反复发作的以鼻痒、打喷 嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病。
• 因脏腑虚损、卫表不固，感受风寒异气所 致。
临床特点
1.部位：鼻腔 2.特征：鼻痒、鼻塞、流清涕、打喷嚏 3.病机：脏腑虚损，风寒异气 4.病程：突然和反复发作
➢ 优点: 能缓解所有鼻部症状，包括鼻塞
➢ 用法： 中重度和持续性变应性鼻炎的一线治疗药物， WHO不推荐用于轻度间歇性患者
参考文献： 1. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 2. 2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）
➢ 缺点或副作用3： 非抗炎性抗组胺药对鼻塞效果差 第一代抗组胺药有明显嗜睡作用 特非那定，阿司咪唑明确有心脏毒性
1.Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 2.Grant JA et al. J Allerty Clin Immunol 1995;95:923-32 3.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）
1. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 2.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）
抗组胺药物
➢ 优点： 快速缓解症状：1小时内1 口服（全身应用）可同时改善伴随的眼 部症状1以及下呼吸道症状2
释名
• 鼻鼽又称为鼽、嚏、鼽嚏等，均是以其症状而命名。 • 鼽：见于《素问·六元正纪大论》。原指鼻流清涕，量多不
止。如《素问玄机原病式》曰：“鼽者，鼻出清涕也。” • 嚏：见于《灵枢·口问》篇，俗称打喷嚏，正常情况下，嚏
是人体防御疾病的本能而不是病态，但喷嚏频作，发则几 个甚至十多个或数十个连续不断，就属于病态。