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日期 时间
养老机构-疫情防护期间出入院人员进出登记表
姓名
体温
近一周健康状况
15天有无 往返疫情高 风险区或与 高风险外来 人员接触史
询问人 （签字）
备注
早
中
晚
咳嗽 流鼻涕
气促
呕吐 腹泻
浑身 近期到 乏力 访医院
有
无
有
无
是 否 是 否 是 否 是 否有无
