电子与纸质病历档案双重管理机制的探讨

电子与纸质病历档案双重管理机制的探讨
作者：李玉芹李伟
来源：《管理观察》2014年第15期
摘要：现代医院管理发展要求医院实现病历档案的电子化，以方便患者医疗资料的整理与传输。

电子病历质量管理是医院信息化管理工作的重要组成部分，对提高病历书写速度和提升医生工作效率起着重要作用。

西方一些国家电子病历档案的起步较早，并且应用广泛，极大地方便了医院管理及患者个人医疗资料的整理和有效利用。

我国大部分医院纸质病例档案与电子病历档案并存，需要医院开展合理规范的双轨制档案管理，本文分析双规制病历档案管理的重要性及其目前存在的问题，以利医院档案管理工作的合理化和程序化。

关键词：电子病历档案纸质病历档案双轨制管理探讨
电子病历是医生利用计算机对患者的主诉、身体不适、体格检、辅助查检等借助信息系统并将患者的病史、病程进行整合的一种现代化的记录方式，它是医生利用电子设备代替人工书写保存、管理、传输的病人医疗过程中记录。

当病人医疗结束时，将医生在为病人医疗全过程形成的电子病历签属电子签章后，打印出纸质病历并再次由医生手签名后由病案人员收集整理归档，与此同时电子病历按照电子归档程序备份后同时归档，电子病历与纸质病历质量管理是医院信息化管理工作的重要组成部分，对提高医院的工作效率和医疗工作质量起着重要作用。

电子病历系统的应用进一步在大多数医院得到高度的认可，改变了手写传统的唯一的病历档案管理模式，目前，电子病历在我们国家一些不发达城市还尚未普及在法律上还存在一定质疑，因此，大多数医院实行电子病历和纸质病历共存的两种管理现象，这就要求医院对病历的双规制管理制度不断完善。

我院已使用电子病历两年，虽然在应用和管理中取得了一定的成效，但存在很多问题。

因此就目前医院电子与纸质病历档案双轨道管理现状、存在问题、管理措施分析如下：
1.病历档案存在的问题
1.1传统病案管理模式:
1.1.1优点：工作流程简单便于掌握，对工作人员的要求较低，无需其他信息系统支持，医院的软硬件投入少。

1.1.2缺点：工作方法落后，工作人员的劳动强度大；工作量大；不能满足快速及时的信息共享和信息利用；很难满足医院迅速发展的需要，更不能满足现代病患更高层次的需求，医生和护士仍需要手写大量的病历记录，不能从繁重的书写中解放出来，更做不到将医生和护士还给病人。

1.2电子病历档案模式
1.2.1电子病历优点：一完整性好；二标准性强，易统一管理和推行；三易检索，可有利低年职医生的代签和学习；四能够数据共享，便于异地传输，实现异地会诊，方便病人能够及时的确诊，及时治疗；五通讯功能强，易传输；六电子病历通过医院信息整合，通过放权许可进入，有利于查询，更有利于对某一病种的研究分析；七电子病历档案占用空间小易存储，易实现院内各科室病历档案信息资源共享，是现代化医院发展需求。

1.2.2电子病历缺点：一安全性差。

首先，医生在忙时，病历让转科医师、实习或进修医师代写，并且密码为公号，安全性较差；其次医生在使用电子病历结束，不能及时关闭系统或退出；再次医生在调整治疗方案和更改医嘱时随意在他人用户名下进行；另外，电子病历每个医生进入电子病历的识别密码易破解。

二电子病历形成后，信息容易被复制或修改，故法律效力较差。

三有些医务人员质量意识不强、业务素质不高，在书写电子病历时滥用同种病案模板，电子病历复制、粘贴后不认真审核或修改，造成同病种病史千篇一律，病程缺乏个性，易出现病人的重要病情漏记等，严重影响病案质量，甚至导致不必要的医疗纠纷的发生。

1.3纸质病案与管理信息系统相结合的一体化病案管理模式分析
1.3.1优点：与医院HIS系统相连接改善了医院的管理，提高了医院的信息化水平；实现了病案信息实时传输和共享。

医务人员可以随时查看所需信息，同时减少了病案工作人员的劳动量；电子病历实行医师数字签名，可以直接打印出来纸质病历并再进行手签名等双签字，可作为法律文件交给病历复印者，减少了纸质病历复印的繁琐工作。

1.3.2缺点：无法实现医生、护士与其他部门之间的实时的信息交流，电子病历的保密性控制弱；购买和维护信息系统的软硬件花费多，医院的投入相对较大；管理制度尚未完善，保密、安全性能差，还必须以纸质病历为法律依据。

2.双轨制病历档案管理的对策（方法）
2.1运用先进的软件技术确保电子病历档案的法律效力
做好电子病历及时、有效的输写，是确保电子病案安全的一个重要途径。

在使用电子病历过程中，首先要规范电子病历档案的书写，增加书写警示功能，增加重点时间如入院记录、首次病程、手术记录、出院记录等时限的自动提醒功能；屏蔽不同病案的复制、粘贴功能；完善病案数据的加密、备份，确保病案的的真实性、安全性等，使电子病历真正反应患者疾病的客观现实，具有可靠的法律效力。

其次，采取医师电子签名后再进行手签名。

再次，建立系统的电子质控体系，医院要建立复查、抽查病案制度，及早发现问题解决问题，在完善的过程中一步改进，确保电子病案归档前准确无误，纸质病案的准确、客观、真实。

为确保电子病案的法律效力，所以，通常采取电子病历档案和纸质病档案双轨道管理。

2.2设立双轨制病历档案管理病案室
首先，双轨制档案管理病案室做好以下五个方面：①做好电子病案的质控工作，②完善电子病案的归档管理，③实施电子病案的分级保密管理，④做好电子病案的调用和交换管理；⑤积极推进建立基于数字签名认证中心的电子签名。

其次，病案室加强病历的监管，建立高质量的电子病案模板，不同的病区确定自己的常见的病种和病案模板。

2.3建立完善电子病历管理制度
医院应结合自身实际情况，根据卫生部颁发的条例规定，制定整套病案双轨制管理模式的制度，完善电子病案三级质控制度、质量检验制度、奖惩制度。

认真做好病历的每个环节的质量控制，质量管理科负责人应下到病区认真做好在院病人病历的质量检查和监督，对检查中出问题的重点人员进行重点关注，加大奖惩力度，做到奖罚分明，确保运行电子病历的准确性、客观性，最终确保终末病历的真实性。

2.4建立完善病历管理机制
首先，规范电子病书写时限要求和电子病案修改权限，明确在电子病历形成过程中各级各类医务人员在电子病历生成、存储、备份、登记、归档等方面的责任，并由质量管理科统一监管。

其次，严格病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、查询、借阅、复印等流程，完整的终末电子病历归档储存后设置密码，任何人不得对电子病历进行登录。

如有查询需要，必须有质量管理科授权后方可查询；此外要特别注意电子病案安全性，查阅防止非法修改等不良操作行为。

形成纸质的病历档案，实行严格的借阅、复印、登记制度。

同时，严禁查阅人同时查阅一个病人的电子病历和纸质病历，使电子病历和纸质病历档案互相制约，确保病历的安全性和法律效力的严肃性。

总之，电子病历档案是伴随着信息技术和医院现代化的发展和进步而出现的一种新的病历档案管理模式，在医院的发展和病历管理中具有特别重要的作用。

但目前仍然受到一些条件的制约，在大多医院中尚未真正实现病历档案管理的无纸化，而是采用的电子病历和纸质病历双轨制的管理模式。

但我们相信，在不久未来随着信息技术和互联平台的不断发展，电子病历档案管理系统必然会以“数字标准化、技术规范化、存储结构化”的三化特点的信息化平台呈现在人们面前；以不可替代的管理方式促进每个医院向未来现代化医院发展，实现真正的无纸化电子病历档案管理是未来现代化医院发展的一种必然趋势。

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