左半结肠切除术

左半結腸切除術
Left Hemicolectomy
【適應症】
1．結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸的惡性腫瘤。

2．乙狀結腸扭轉、壞死。

3．左半結腸多發息肉。

4．降結腸、乙狀結腸多發憩室有併發症者，如炎症、出血、梗阻。

5．潰瘍型結腸炎患者，經內科治療無效者，且有併發症發生如出血、穿孔、瘢痕狹窄梗阻或疑惡變者。

【術前準備】
基本同右半結腸切除術。

若患者的身體狀況欠佳，不能耐受一期手術，可以先行橫結腸造瘺，或盲腸造瘺，待身體狀況好轉以後，可行二期手術。

【麻醉】
取硬膜外麻醉，也可用氣管內插管全麻。

【體位】
平臥位。

【手術步驟】
1．切口：以臍為中心取左側腹直肌切口或旁正中切口(圖1)。

2．探查：進入腹腔以後全面探查。

若系腫瘤，應探查肝、盆腔、腸系膜有無轉移，最後探查腫瘤，確定其部位、大小以及與周圍組織、器官的關係等，以確定手術方式。

現以降結腸癌和乙結腸癌為例說明左半結腸切除的手術方法。

3．降結腸癌切除術：降結腸癌的切除範圍包括乙狀結腸、降結腸、橫結腸左半及周圍的腹膜和淋巴組織(圖2)。

(1)切斷血管，清除淋巴組織：用紗布墊包裹小腸推向右上。

取2根紗布條或臍帶線，分別在距腫瘤上下至少10cm處結紮腸管，以防腫瘤沿腸腔擴散(圖3)。

將橫結腸和大網膜上提，切斷Treitz韌帶(圖3)，游離十二指腸空腸曲和水準部。

將十二指腸牽向右側以暴露腹主動脈(圖4)。

於腹主動脈前面近腸系膜根部切開後腹膜。

分離腹膜，在胰腺下緣結紮、切斷腸系膜下靜脈(圖4)。

從左腎靜脈的下方開始，向下銳性分離、切除主動脈前面及左側的疏鬆結締組織和淋巴結(圖4)。

於腸系膜下動脈根部，將動脈結紮、切斷，近端再縫紮一次(圖5)。

繼續向下分離、切除髂血管前及周圍淋巴組織。

分離過程中，應注意動作輕柔仔細，勿傷及腹後壁大血管、睾丸或卵巢血管和輸尿管(圖5)。

(2)游離左半結腸：用紗布裹住降結腸向內側牽開，用長鑷子提起乙狀結腸左側的後腹並剪開，向上至腫瘤部位可以離遠一些，其餘部分可靠近結腸，直至結腸脾曲(圖6)。

用2把大血管鉗夾住脾結腸韌帶並剪斷，用7號線結紮(圖7)，注意勿過度牽拉，以免撕破脾下極。

輕提結腸脾曲，可見膈結腸韌帶，切斷並結紮(圖8)。

然後轉向右側，將胃向右上方牽拉，沿胃大彎逐段切斷並結紮左側部分的大網膜。

最後，沿胰腺下緣逐段分離切斷左側部分的橫結腸系膜(圖9)。

將結腸向右側牽拉，鈍性分離左半結腸及其系膜和腹後壁之間的結締組織(圖10)，注意勿將左輸尿管提起，以免誤傷。

進一步清除腹膜後疏鬆結締組織和淋巴結。

此時，左半結腸已游離完畢。

(3)切除左半結腸：取1把有齒直血管鉗和1把腸鉗夾住橫結腸預定切斷處(圖11)，近側用腸鉗夾住，遠側用血管鉗夾住，然後切斷，遠端裹以幹紗布，再用7號線紮住(圖12)。

同樣將乙狀結腸的下端夾住切斷。

移走切除的左半結腸(圖12)。

(4)橫結腸和乙狀結腸斷端吻合：將橫結腸近端拉向下和乙狀結腸的下端靠近，用1號線間斷縫合後壁漿肌層(圖13)，上下兩腸管用腸鉗夾住，去除切緣上的血管鉗，切除壓榨的腸壁(圖14)，用1號線間斷全層縫合後壁，也可取長1號線，先於後壁中點縫合一針，留取一半尺度的B線，用A線連續全層鎖邊縫合後壁的一半(圖15)，至前壁，連續內翻縫合全層至前壁的中點(圖16、17)，再以同樣的方法用B線縫合另一半後壁和前壁(圖18)，至前壁中點A、B兩線匯合打結(圖19)。

用1號線間斷縫合漿肌層加強(圖20)。

用1號線間斷縫合橫結腸系膜和乙狀結腸下端殘留的系膜切口(圖21)，以防形成內疝。

吻合完畢，用示拇指測試吻合口的大小和通暢情況(圖22)。

吻合口處必須無張力，否則，應進一步切斷胃結腸韌帶，游離橫結腸。

4．乙狀結腸癌切除術：乙狀結腸癌的切除範圍與降結腸癌略有不同，切除範圍包括降結腸、乙狀結腸和直腸上段(圖23)。

病變位置較低時，亦應至少切除癌腫下方5～10cm的腸管。

乙狀結腸癌的手術步驟與降結腸癌的切除大致相同。

先行在距癌腫上下一定距離結紮腸管，再於Treitz韌帶下方切開後腹膜，結紮腸系膜下動、靜脈，切除腹主動脈和髂血管周圍的淋巴組織(圖23)。

其次游離腸管，先從左結腸旁溝開始，向上游離降結腸、結腸脾曲和左側部分的橫結腸，橫結腸的游離長度可視最後腸管吻合需要而定，具體方法如前所述(圖6-10)。

但應注意，在游離降結腸上段、結腸脾曲和橫結腸時，勿傷及系膜內的結腸緣動、靜脈(圖24)，以保證吻合後游離結腸的血供。

向下游離乙狀結腸和直腸。

沿左右手結腸旁溝向下剪開乙狀結腸和直腸左側的後腹膜，注意勿傷及左輸尿管(圖25)。

鈍性分離乙狀結腸和直腸後面的結締組織，剪開乙狀結腸和直腸右側的後腹膜(圖26)，注意勿傷及右輸尿管。

進一步清除髂血周圍的松疏組織和淋巴結。

在直腸預定切除部位夾以直角鉗，切斷直腸(圖27)，直腸殘端用酒精棉球處理以後放入盆腔以備吻合(圖28)。

乙狀結腸用幹紗布包裹。

在預定的降結腸切除處夾腸鉗，切斷降結腸(圖29)。

移走切除的結腸，用1號線封閉降結腸斷端，並將其拉向盆腔，和直腸上端靠近。

於降結腸系膜對緣的結腸帶上，用1號線取較直腸斷端直徑長的距離，各縫1針做牽引線(圖30B線)。

取1號線於預定吻合部位將直腸和降結腸兩角漿肌層各縫1針(圖30A線)。

用4號線間斷縫合後壁漿肌層(圖31)。

於結腸帶上切開結腸壁，用1號線間斷全層縫合後壁(圖31、32)，前壁用1號線間斷全層內翻縫合(圖33)，漿肌層間斷加強縫合(圖34)，將盆腔腹膜固定在結腸上(圖35)。

用1號線間斷縫合系膜切口(見圖35)。

側腹膜能縫合關閉則縫合，不能縫合不必免
強。

再次檢查左側輸尿管，於盆腔內放入矽膠引流管。

5．關腹：清點器械、敷料，按常規關閉腹腔。

【術後處理】
基本同“右半結腸切除術”。

圖1 降結腸癌切除術
圖2
圖3 圖4
圖5
圖6 圖7 圖8 圖9
圖10 圖11 圖12
圖13 圖14 圖15 圖16
圖17 圖18 圖19 圖20
圖21 圖22
圖23
圖24
圖25
圖26 圖27
圖28
圖29 圖30 圖31
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圖32
圖33
圖34 圖35
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