人身保险 课件 第6章

意外伤害保险定义 意外伤害含义 意外伤害保险的可保风险 意外伤害保险的分类 意外伤害保险的给付
一般承保的意外伤害
一般情况下都可以承保的意外伤害 特点：
身体伤害（心灵伤害？国内关于精神损害的讨论） 外界引起、意外事故 非故意诱发的伤害
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特约承保的意外伤害
理论上是可以承保但出于各种原因一般不予承 保的意外伤害，一般需特别约定并需另加保费 才予承保。
危险变动不易预测；以健康为标的、疾病生育意外等造成的残疾失能 死亡及医疗费用为事故，是一种综合保险
经营内容的复杂性
承保标准复杂：观察期、次健体、特殊疾病保单 保费要素复杂 责任准备金性质复杂 保险金给付基础多样
保险合同的特殊性：补偿、不指定受益人、短期
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健康保险的分类
按内容分类
1/16万
1/29万
1/200万
1/20万
中国偿二代提出的国内外背景
意外伤 害保险
意外伤害保险定义 意外伤害含义 意外伤害保险的可保风险
意外伤害保险的分类 意外伤害保险的给付
意外伤害保险概念
指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突然 的、非本意的事故（即意外事故）造成身体的伤害， 并以此为直接原因致使被保险人死亡或伤残时，由保 险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、 残疾保险金或医疗保险金的一种保险。
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医疗保险金的给付
不同国家不同规定，有些国家除外，有些有几个险种给付
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Contents
意外伤害保险
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健康保险
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走廊里的尊严
等不到病床的日子
等待公费医疗病房的痛苦
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我们的医疗保障够吗？
医疗有价，健康与舒适无价 大陆每万人拥有病床数
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中国偿二代第二支柱：定性监管
健康 保险
健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险
医疗保险
概念：医疗费用保险，补偿费用支出
特征：出险频率、费率高；赔付不稳定且 不易预测、费率厘定困难、具补偿性
分类：按人数、保障范围等
内容：
品种：普通医疗保险、住院医疗保险、手 术保险、门诊医疗保险、综合医疗保险、 高额医疗费用保险
不同处：
与人寿保险的比较
可保危险不同，人寿险与年龄密切相关，属于自 然规律；意外险为“意外伤害”，与年龄无关
人寿险纯属定额给付，意外险有不同,残疾按比例 给付；
费率确定不同，寿险根据生命表、利息率计算， 意外险根据意外概率与损失额分布计算；
保险期限不同， 责任准备金的计提不同（与费率确定类似） 其他
合同主体不同：投保人与被保险人？ 保障对象不同： 保险标的不同 保险责任不同：民事赔偿责任？ 保险金额的确定不同 赔偿方式不同
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中国偿二代提出的国内外背景
意外伤 害保险
意外伤害保险定义 意外伤害含义 意外伤害保险的可保风险
意外伤害保险的分类 意外伤害保险的给付
按所保危险不同分类
普通意外伤害险
个人健康保险的特殊条款：可续保条款（又有定 期条款、可取消条款、续保条款、不可取消条款 等）、既存现状条款、职业变更条款、理赔条款、 超额保险条款、防卫原因时间限制条款
团体健康保险特殊条款：既存现状、转换、协调 给付条款
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影响健康保险发展的因素
医疗技术的进步 收入水平 人口结构 社会保障机制 逆选择与道德风险
医疗保险、疾病保险、收入保障保险
按投保方式分类 按续保条件分类
不可撤消；保证续约；有条件续约；公司选择续约；无续保条款；可 撤销
按核保标准分 按组织性质分：商业、社会、管理式、自保 其他分类
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健康保险合同的特殊条款
一般特殊条款：年龄、体检、观察期、等待期 （即免赔期）、免赔额、比例给付条款（即共保 比例条款）、给付限额条款
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人身意外伤害保险的特征： 与财产险的比较
不同处：
标的 保额 投保人与被保险人、受益人等间关系 适用原则等
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人身意外伤害保险的特征： 与人身伤害责任险的比较
概念的重大区别：前者是对被保险人自身受伤害 的保险，后者是对投保人对他人造成的伤害的保 险 具体不同：
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人身意外伤害保险的特征： 与财产险的比较
类似之处：
保险事故有共同特点：偶然、意外、外来原因 导致、不可预见
保险责任类似：非故意 补偿性质类似：有给付性质的又有补偿性的 期限类似：一般是1年最长不超过5年 保费缴纳与计算类似：一般一年一缴，据事故
概率与损失额分布计算 财务处理类似
海外的意外伤害保险一般仅包括死亡与残疾给付，而 中国的意外伤害保险通常会包括意外医疗给付。
综上，意外险保险人承保的风险是意外伤害事故导致 的意外医疗费用、残疾或死亡。
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中国偿二代提出的国内外背景
意外伤害保险定义
意外伤 害保险
意外伤害含义 意外伤害保险的可保风险
意外伤害保险的分类 意外伤害保险的给付
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若干我们不易想到的数字
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危险事故 受伤 车祸
在家中受伤
死于突发事件
坠落死亡
行走被车撞死
发生概率 1/3 1/12
1/80
1/2900
1/20000 ¼万
危险事故
死于火灾
骑自行车 死于车祸
吃东西时 噎死
空中坠落 物砸死
坠落床下 而死
风刮走摔死
4
发生概率 1/5000 1/13万
意外伤害保险含义
意外伤害：未预见、违背意愿、突然的外 来侵害造成被保险人身体明显、剧烈损伤 的事实
伤害：致害物、侵害对象、侵害发生及侵 害间的因果关系
意外：外来的、偶然或突发、非本意
几种特殊情况的分析
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指非由疾病引起 之外來突发事故
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中国偿二代提出的国内外背景
意外伤 害保险
特定意外伤害保险：特定原因、特定时间、特定地点
承保方式：条款的不同定法
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按保险责任分
意外伤害残废残疾保险，简称意外伤害保险 意外伤害医疗保险 综合意外伤害保险 意外伤害误工保险 注意误工与残疾之区别
20外伤害保险 区 别
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残疾保险金的给付
残疾及残疾程度的评定标准 残疾程度的评定：
评定时机
损伤及所致并发症经治疗达临床医学一般原则承认的稳定状态，但超180天未 结束者，可推定残疾情况
评定原则：多处损伤独立评定加总给付 残疾程度的类推：未表定的，类推 高等级覆盖低等级
残疾保险金的给付：按比例，可累计
第六章 意外伤害与健康保险
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Contents
意外伤害保险
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健康保险
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天有不测风云
２００１年５月１４日中午，上海祥盛医疗器械厂的一辆金龙 面包车在上海市内环高架路上（准高速公路，全封闭无红绿灯） 行驶时，左后车轮连带同半轴突然飞出，车轮翻滚着越过高架 栏杆，从５米高空坠落。司机在反光镜里看到这惊人的一幕， 赶紧刹车，还好，缺了一只轮子的小车安全停下了。可是，下 面路上的行人可就没有这么幸运，轮胎正巧击中了正在高架下 面人行道上行走的青年老板周磊的头部。邻近市民只听到“嘭” 地一声巨响，一个人应声倒地，一只汽车轮胎带着半轴，像把 倒撑的伞一样躺在路边。周磊经医院抢救无效死亡，死因是颅 脑外伤引起颅脑出血。
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中国偿二代第二支柱：定性监管
健康 保险
健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险
健康保险的概念
概念界定
健康保险的含义 不同国家的定义
承保责任
工资收入损失；业务利益损失；医疗费用；残疾补 贴；丧葬旨及遗属生活补贴。总的就是两大类
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健康保险的特征
标的、事故的特殊性
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按投保动因分
自愿性意外伤害保险 强制性意外伤害保险 补：其他分类，如按期限长短
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中国偿二代提出的国内外背景
意外伤 害保险
意外伤害保险定义 意外伤害含义 意外伤害保险的可保风险
意外伤害保险的分类 意外伤害保险的给付
死亡保险金的给付
死亡保险责任的构成：生理死亡、认定死亡的处理 死亡保险金的给付方式：合同约定
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中国偿二代第二支柱：定性监管
健康 保险
健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险
疾病保险
概念：给付条件为疾病，按投保金额而非按实际损失给付 内容：承保条件为疾病（指内部原因、非先天、偶然的疾病）； 有若干不保危险 品种：重大疾病保险、特种疾病保险
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中国偿二代第二支柱：定性监管
健康 保险
健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险
第四节 收入保障保险
概念：丧失工作能力收入保险（永久的，与停工保险的区别）； 特殊条款（部分残疾保险金给付、加保选择权、生活指数调整、 免缴保费等）、特征 全残的界定：对全残的若干种定义 保险金的给付金额及给付方式
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不承保的意外伤害
除外责任若干
原因：保险保险人和潜在被保险人
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人身意外伤害保险的特征： 与人寿保险的比较
相同处：
标的同属人，因此一些原则上有别于财产险
无超额、不足额投保，双方约定保额，不适用损 失补偿原则和代位追偿原则
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人身意外伤害保险的特征：