超说明书用药讨析

4、患者知情同意书落实不到位
超适应症用药伴随着的主要问题就是医患信息不对称，知情同意书 落实不力。如果医师在超说明书用药之前，能够将药品信息不完善的 客观事实，以及必须超说明书使用的客观需要如实告知患者，对于减 少医疗纠纷及用药风险大有裨益。因此，常规医疗中对患者进行超说 明书用药的前提是拥有科学依据，制定具体治疗方案，向患者如实说 明，获得患者同意。
3、医师处方和药师审核可能存在问题
超说明书用药往往是临床实践中的一种试验性治疗，仅限于 解决单个病人的特殊治疗问题。
说明书所规定的适应证及用法用量可能不是当前最佳的治疗 方案，医师会根据不同的实际情况制订不同的给药方案，一 旦发现超说明书用药有效就可能进一步在其他患者身上广泛 使用起来，从而导致不同种类风险的发生。
l中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤医院孙燕教授认为： 医生超说明说用药的行为应该受到严厉惩罚，以免使患者承担 风险 。
医生为患者提供的应该是最安全有效的治疗方式。药物新的适应 症应由科研人员在经基础理论研究、掌握循证医学证据情况下，经 相关部门审核批准，将其写入药品使用说明书后才可用于临床。
第二部分
超说明书用药原因
1、药品说明书更新滞后或本身内容不规范
超
说
2、特殊人群的药物安全性信息不足
明
书
3、医师处方和药师审核可能存在问题
用 药
4、患者知情同意书落实不到位
原
5、制药企业说明书修订动力不足
因
6、各国政府缺少相关立法与政策
1、药品说明书更新滞后或本身内容不规范
医学实践的不断发展与药品说明书内容更新迟缓两者之间的矛盾是导致 超说明书用药行为不可避免的主要原因。
药品说明书的内容相对固定的原因是药品上市前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床研究 的病例较少，研究时间短，试验对象、年龄严格控制且研究目的单一，导 致上市药品安全性信息和适应证不完整。
随着临床医学实践经验和循证医学证据的增加，药品的适应证和主治功 能都会有所变化，从而优先于或区别于上市前药品说明书所限定范围。因 此，药品说明书不一定代表该药目前最新的治疗及应用信息，少数药品说 明书本身就存在内容不规范、不全面的情况，例如不同厂家药品说明书不 统一，内容上常出现“或遵医嘱”等 。
柳氮磺胺吡啶治疗强直性脊柱炎。 u说明书：柳氮磺胺吡啶为磺胺类抗菌药。临床用于治疗急慢性 溃疡性结肠炎。
二甲双胍用药多囊卵巢综合症 u说明书：降血糖。 普萘洛尔治疗偏头疼
u说明书：用于控制高血压和心绞痛的治疗，也可用于急性心肌 梗死愈后的长期预防
第四部分
加强超说明书用药管理的对策和建议
加强超说明书用药管理的对策和建议
目前，中国对超说明书用药尚无统一概念，也未明确立法，虽 然超说明书用药具有一定的合理性与必要性，但更易引起争议和纠 纷。
概念
概念
药品说明书具有法律效力。医学上，其建立在临床试验结论基础之上； 法律上，其反映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品 说明书是医学与法律的结合运用。 提示：教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。
概念
现在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即 药品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批 准的说明书范围之内，属于药品说明书之外的用法，即超说明书用 药。
美国医疗机构药师协会将“超说明书用药”定义为：药品使用 的适应证、给药方法或剂量不在美国食品药品管理局（FDA）批准 的说明书之内的用法。
氨茶碱注射液雾化吸入 u说明书：给药方式为静脉给药
盐酸氨溴索注射液雾化吸入 u说明书：给药方式为静脉给药
实例（一）-------给药方式
氯化钾注射液口服给药 u说明书：给药方式为静脉滴注。
维生素K1注射液雾化吸入 u说明书：给药方式为皮下注射、肌肉注射、静脉给药。
地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入 u说明书：给药方式为静脉给药
泰嘉推荐75mg q.d、50mg q.d 波立维75mg q.d 搭桥术后150mg q.d ……….
实例（三）------超适应症
注射用还原型谷胱甘肽用于清除自由基 。 u说明书：用于放化疗、低氧血症、肝脏疾病、有机磷中毒、解 药物毒性。
硫酸沙丁胺醇片用于女性早孕流产 u说明书：用于缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉 挛的病症。
都明确了依据说明书合理用药的重要性，但迄今尚无法律 法规针对超说明书用药进行规范。
6、各国政府缺少相关立法与政策
2010年3月，广东省药学会印发了《药品未注册用法专家共识》，成为我 国第一部由专业协会发布的超说明书用药规范，但是该共识的使用具有区 域性、局限性，它的使用前提必须具备以下几个条件 ： （1）在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品； （2）用药目的不是试验研究； （3）有合理的医学实践证据； （4）经医院药事管理与药物治疗学委员会（或药事管理委员会）及伦理委 员会批准； （5）保护患者的知情权。
6、各国政府缺少相关立法与政策
u目前，全球有与药品超说明书使用相关立法的国 家仅7个，分别是美国、德国、意大利、荷兰、新 西兰、印度和日本。 u除印度禁止超说明书用药外，其余六国均允许合 理的超说明书用药。
6、各国政府缺少相关立法与政策
中国已先后为规范药品临床使用制定的法规有： 《药品说明书和标签管理规定》 《药品管理法》 《药品管理法实施条例》、 《药品不良反应报告和监测管理办法》、 《处方管理办法》
对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书进行修改或者 废止，必须依法申请，由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师 无权更改。
医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明 书”。
超说明书用药类型
1
2
3
4
说明书未提 及特殊人群 （如妊娠期妇 女、儿童、老 年人等）用药 信息或超出 年龄范围用药
超说明书用药讨析
目录
1.超说明书用药现状和认识误区 2.超说明书用药原因 3. 超说明书用药部分实例 4.加强超说明书用药管理的对策
第一部分 超说明书用药的现状和认识误区
概念
药品
药品是特殊的商品，它的使用直接关乎人的生命健康
药品 说明书
国家食品药品监督管理总局（CFDA）规定：药品 说明书是药品生产企业提供的，经国家药品监督管理 部门批准，包含药品的安全性、有效性等重要科学数 据、结论及信息，用以指导安全、合理使用药品的技 术性资料，是判断用药行为是否得当的最具法律效力 的文书，是医师开具处方以及药师审核处方的依据。
5、制药企业说明书修订动力不足
修订与更新说明书的责任人
制
提供大量药品安全性和有
药
效性数据
企
药品说明书修改申请
业
既耗时又耗费大量财力
药品专利保护已经或即将到期
面临与仿制药品的激烈竞争 ，绝大多数都不会投入资金 进行药物扩展用途的试验
药物可能有价值的用途无法得到审批，只能通过说明书以外的 方式用于患者治疗。
超说明书用药现状
国内
在中国，据估计每年由药品不良反应导致的住院患者死亡人数 达24万。2010年上海第一人民医院使用阿瓦斯汀（贝伐珠单抗）治 疗老年湿性黄斑变性（AMD）而导致116名患者眼部红肿、视力模 糊等眼疾，属于群体典型性超说明书用药严重不良事件，也将超说 明书用药带来的危害暴露于公众视野之内。
同时，由学会发布的专家共识不具备法律效力，更偏向于学术探讨，是 一次有益的尝试。因此，急需国家出台相关法律、法规或指南以规范我国 药品的超说明书使用。
6、各国政府缺少相关立法与政策
《超药品说明书用药目录（2015 年版）》
第三部分
超说明书用药部分实例
实例（一）-------给药方式
硫酸庆大霉素注射液外科冲洗和口服应用 u说明书：给药方式为肌注、静脉滴注、鞘内及脑室注射。
3、医师处方和药师审核可能存在问题
药品说明书
判断用药行为是否得当的最具 法律效力的依据，药品必须按 照说明书使用，否则面临法律 风险
药品使用也要满足患者疾病 治疗及实际情况的需要
由于当前缺少政策支持的超说明书用药审核管理办法和分级处理办 法，超说明书用药处方也让审方药师左右为难，因为审方药师每天要在 短时间内审核大量的处方，难以快捷地判断出超说明书用药处方，而且 ，即使判断出来，也因乏判定依据，无法对超说明书处方进行有效干 预。
加强超说明书用药管理的对策和建议
管理部门制订超说明书用药指导原则或指南 医院建立超说明书用药分级分类管理制度
医院医务部门加强对临床医生的管理 强化临床药师监督和指导作用，减少不合理
超说明书用药认识误区
有意见认为符合下列条件，超说 明书用药为合理
l为了患者利益，没有欺骗行为，患者能从该用法中获益 l有循证医学证据支持 l排除属于医药企业获利手段 l在某些情况下，是患者可供选择的唯一治疗手段 l在实施超说明书用药之前，与患者签署了知情同意书
超说明书用药认识误区
有意见认为医生超说 明书用药应受罚
注射用奥美拉唑钠大剂量用于普通消化道出血患者 u说明书：一日40mg，每日1-2次，卓-艾氏综合症每日剂量要 求更高，剂量个体化。
实例（二）------给药剂量（频次）
注射用头孢曲松钠给药频次不合理 u说明书：一次1-2g，一日一次。
青霉素、头孢菌素类（除头孢曲松和特殊患者外）给药频次不 合理 u说明书：时间依赖性抗菌药物为一日多次给药。
实例（一）-------给药方式
甲硝唑口服剂型外用给药 u说明书：给药方式为口服。
克霉唑口服剂型外用给药 u说明书：给药方式为口服。
制霉菌素口服剂型外用给药 u说明书：给药方式为口服。
实例（二）------给药剂量（频次）
盐酸氨溴索注射液超剂量应用 u说明书：成人及12岁以上儿童每天2-3次，每次15mg，严重 病例可以增加至每次30mg。
超适应证用药
昆明山海棠 非那雄胺 安维汀 甲氨蝶呤片
超用法用量 用药
氯吡格雷 喹诺酮类 阿奇霉素 头孢克肟颗粒
禁忌症用药
硫酸沙丁胺醇
（先兆性流产）孕妇禁用
胸腺肽α1（合用
免疫抑制剂甲强龙）
甲硝唑（孕妇阴道
感染）妊娠禁用
超说明书用药现状
国外
国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占 7.5% ～ 40%；统计表明，超说明书用药在儿科住院患者中高达 50%-90% 。 在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现，46%的处方中存在 超说明书用药的情况。 在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医院 17000 张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在超说明书 用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。
2、特殊人群的药物安全性信息不足
药品说明书的功能是提供经过认定的可靠的有效性和安全性信 息，保证药物被正确使用。
对于孕妇、儿童、老年人等特殊人群使用方法，由于有明确立法 及规定不可在此类群体中进行新药等临床试验观察，说明书经常 注明该药物在该类人群中的疗效和安全性信息尚未得到证实 。
针对此类人群，法律所要求的药物安全性和有效性证据还没有通 过CFDA审核批准，从而造成说明书制订时的空白，临床用药无 据可依，也是超说明书用药高发不可避免的因素。
u由于我国当前医疗实践中不合理用药普遍存在，药害事件已成 为严重危害患者生命健康的重要因素。虽然超说明书用药并不 等同于不合理用药，但是不合理用药常以超说明书用药为表现 形式。 u国家相关法规的缺失，加上药店处方药销售的随意性以及生产 企业对药品的夸大宣传，将给安全用药带来极大隐患。业界建 议卫生行政主管部门及医疗机构多措并举，加强超说明书用药 管理，以期减少因不合理用药对患者造成的药物损害。
实例（三）------超适应症
黄体酮注射液用于尿路结石。 u说明书：用于月经失调。
坦洛新胶囊用药女性尿路综合症 u说明书：用于缓解良性前列腺增生引起的排尿困难。
奥卡西平片用于神经痛的治疗 u说明书：用于癫痫治疗，可用于原发性全面性强直-阵挛发作 和部分性发作，伴有或不伴有继发性全面性发作。
实例（三）------超适应症
注射用头孢呋辛钠超剂量应用 u说明书：成人每日1.5-3g，每日总剂量不大于6g。
u注射用丹参多酚酸盐超剂量应用 u说明书：一次200mg，一日一次。
实例（二）------给药剂量（频次）
注射用头孢他啶超剂量应用 u说明书：>65岁患者剂量减至正常剂量的2/3-1/2，一日最高剂 量不超过3g。
注射用还原型谷胱甘肽超剂量应用 u说明书：不同适应症给药剂量不同，剂量范围0.6g/天 ~1.5g/m2/天。