放弃后续治疗承诺书范文

放弃后续治疗承诺书范文
为了更好地维护自己的身心健康，并保障医疗资源的公平合理分配，本人志愿放弃医疗机构后续治疗的权利。

特此签署《放弃后续治疗承诺书》，承诺如下：
1.本人自愿放弃医疗机构指定的后续治疗，包括但不限于手术、化疗、
放疗等治疗方式。

2.本人承认并理解放弃后续治疗可能会对自身健康造成不利影响，甚至
危及生命。

3.本人已充分了解医疗机构提供的所有治疗方案及其风险与收益，经过
权衡利弊并自主决策，选择放弃后续治疗。

4.本人自愿接受医疗机构提供的其他相应处理措施，包括但不限于疼痛
缓解、症状控制、精神护理等。

5.本人已向医疗机构如实告知有关疾病和个人健康情况，并保证所填写
的个人信息真实、准确、完整。

6.本人已仔细阅读本承诺书的内容，对其中规定充分理解，自愿签署并
遵守承诺书规定。

对于违反承诺书规定而造成的后果，本人承担全部责任。

7.在下列情形之一出现时，本承诺书失效：
（1）医疗机构指出放弃后续治疗可能导致的后果及可能发生的其他状况，并予以劝告后，本人改变了放弃治疗的决定；
（2）本人病情危急，维持生命需要紧急治疗；
（3）非本人本意的其他不可抗力或法律法规限制。

本人保证，上述承诺和声明系出自本人真实意思表示，不得以任何理由予以撤销或变更。

签署人：[签名或姓名]
签署日期：XXXX年XX月XX日。