呼和浩特市办理安全监督手续的相关表格

表1
编号：
签发日期：
呼和浩特市建筑工程施工安全监督
审查书
工程名称
施工单位名称（盖章）
填报日期
填表须知
施工企业办理建筑工程施工安全监督手续必须提供下列资料：
一、中标通知书。

二、施工组织设计或施工方案。

三、施工现场平面布置图及临时设施方案。

四、施工现场管理人员和特种作业人员上岗情况。

五、施工现场安全生产责任制和现场安全管理制度、目标。

六、施工现场安全生产、文明施工管理机构。

七、安全防护用品准备情况和准备进场的机具、设备自检情况。

八、施工人员意外伤害保险单（复印件）。

九、本表安全生产、文明施工现场情况的表二、表四根据资料和实际情况填写有或无。

十、企业安全生产许可证复印件。

十一、本表一律用钢笔填写。

一式五份，建委工程科、安监站、监理公司、施工企业、施工现场各一份。

工程概况及相关人员情况
安全生产、文明施工准备情况
三、现场防火措施情况
四、专项安全措施情况：
五、安全防护用品情况：
六、意外伤害保险单复印件
表2
呼和浩特市工程项目施工安全
监督记录
工程名称
设计单位
建设单位
监理单位
施工单位
表3、
工程项目竣工施工安全评价申请表工程名称：监督登记编号：
注：附企业各次自检原始评分表
表4、
监督登记号：呼
呼和浩特市工程项目施工安全
监督计划书
工程名称
施工单位
监督计划编制人
一、工程概况
二、监督组织情况
三、监督依据
1、国家、行业和自治区的有关法律、法规。

2、国家及建设部安全技术标准、规范及规程。

四、安全监督计划及竣工安全评价
1、安全监督人员要按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99），针对不同的施工阶段（如：基础、主体结构和装修阶段等）对施工现场作不少于三次的安全检查评分，评分结果由项目经理或现场负责人、监理公司现场负责人签字并通知施工单位，作为该工程竣工评定施工安全等级的主要依据。

本工程各次安全检查评分分别安排在下列施工阶段进行，施工现场应及时通知安监人员进行检查评分。

第一次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：
第二次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：
第三次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的检查重点是：
第四次安排在工程形象进度的阶段，本阶段的安全检查重点是：
2、施工企业应严格按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）的要求每季度不少于一次自检评分，项目部每个施工阶段不少于一次自检评分。

第次，安排在工程形象进度的阶段；
第次，安排在工程形象进度的阶段；
第次，安排在工程形象进度的阶段；
第次，安排在工程形象进度的阶段；
3、施工企业应在工程竣工前一周向安全监督员提交《工程项目竣工施工安全评价申请表》及各次自检评分表原件。

4、安全监督员填写《呼和浩特市工程项目施工安全监督记录》，对工程的施工安全作出评价，提出施工安全等级（优良、合格、不合格）意见，并报监督站负责人批准。

5、安全监督站向施工企业发出《工程项目施工安全评价书》。

6、工程竣工安全评价应在企业提交符合要求的资料后五个工作日内作出。

本计划书一式四份，由责任监督员交监理（建设）、施工单位、施工现场各一份，安全监督站存一份。

监督计划书编制人：
科室负责人：
监督站负责人：
呼和浩特市建筑劳动安全监督站
年月日《呼和浩特市工程项目施工安全监督计划书》签收
监理（建设）单位签收：
施工单位签收：
内蒙古建设工程安全监督备案
1、中标通知书；
2、施工组织设计；
3、施工现场管理人员和特种作业人员持证上岗情况；
4、施工现场平面布置图及临时设施方案；
5、施工现场安全生产责任制和现场安全管理制度、目标；
6、施工现场安全生产、文明施工管理机构；
7、安全防护用品准备情况和准备进场的机具、设备自检情况；
8、施工人员意外伤害保险单（复印件）；
9、项目立项批文复印件；
10、规划许可证复印件。