全科医学概论第六章以家庭为单位的照顾

• （3）家庭沟通（famil communication） 人与人的联系莫过于家庭成员之间 的密切，他们通过频繁的沟通交流 感情、信息、进行合作。
• 家庭沟通是通过发送者（S）、信息 （M）和接受者（R）完成，即S— —M——R传递轴。
• Ep-stein描述家庭的三种水平沟通内 容与方式：
• 1）描述水平沟通的内容：情感沟通 ，机械性沟通。
• 2.家庭结构 家系图：是家庭的结构（ family structure）类型，人口结构，基本 状况。可推测家庭的劳动力、经济、可利 用的资源等。家系图，规则是长辈在上、 小辈在下，同辈长者位左、幼者位右
• 3.家庭图（family circle），是以患者的观 点看待家庭成员与自己关系自绘的圈形 图。成员以小圈表示，小圈的距离代表 其亲密度，家庭圈随个人观点的改变而 变化，情况变化后需要重绘。
• 治疗者是对全家而不是仅对案主。而改变 家庭是改变家庭最有效的途径。
• 从事家庭治疗需要专业的家庭治疗训练。 那一级的能力做那一级的干预。
• 2.凝聚度和适应度 A凝聚度， 是反映家 庭成员之间的亲密及自主性。B适应度， 即成员的适应力及家庭对生活压力的反
应能力，反应了家庭对压力事件的调适 能力。分为：混乱型（chaotic）、灵活 型（flexible）、结构型（structured）和 僵硬型（rigid）。
第四节
•
家庭治疗
• 一、家庭压力和危机
• 1.家庭压力事件 （1）地位改变 （2）失落 （3）家庭负担加重 （4）道德行为问题
• 2.家庭危机 家庭危机（family crisis）能否
发生，取决于生活事件的性质、大小、资 源的多寡，决定因素则是事件的性质。A
家庭压力事件常引发家庭危机，但导致家 庭危机的并非都来自家庭的压力事件。B
家庭异常互动模式、不成功的角色、不完
• 一、家庭照顾中的三级预防
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第一级预防 1.生活方式相关问题
•
2.健康维护
•
3.家庭生活教育
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第二励及时就医
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3.监督遵医嘱
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第三级预防 1.对慢病成员，既督促其遵医嘱，又保
持适当的独立活动能力。
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2.对慢病成员带给家中的变化，全体家庭成
员作出相应调整。
• 。
• 2、家庭访视的种类
– （1）评估性家访 – （2）连续性家访 – （3）急诊性家访 – （4）随机性家访
• 四、临终关怀 “Hospice ”临终关怀以团队合作的形 式，提高临终的生命质量为宗旨，控制 疼痛、缓解症状、慰藉心灵，为心身一 体的照顾性治疗，使其安详的渡过最后 时光。
• 1.总疼痛 是指多种躯体疼痛、心理疼痛、社会疼 痛、灵魂疼痛和经济疼痛的总体感受。
• 三、家庭访视
• 家庭访视（Home-visiting）是全科医 疗的一片天地，体现了以家庭为背景 的理念，保持了家庭的密切联系，提 供了居家式飞服务。
• 1、家庭访视的适应范围
– （1）紧急事件 – （2）行动不便 – （3）心理社会及从医性问题 – （4）慢病老人 – （5）临终家庭 – （6）产褥期 – （7）家庭治疗
• 1、家庭的类型 （1）核心家庭（nuclear family）是指 父母及未婚子女组成的家庭
（2）扩展家庭（extended family） 是
指由两对以上夫妇与其未婚子女组成
的家庭，根据成员结构不同，可分为 主干家庭和联合家庭
• a 主干家庭（linear family）是由一 对已婚夫妇与未婚子女及父母组成 的家庭，主干家庭是核心家庭的扩 大，有一个权力中心，或还有一个 次中心。因其具有直接血缘关系和 婚姻关系，亦称直系家庭。
3.对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭
• 二、家庭生活周期的照顾
• 家庭医学将家庭生活周期（family life cycle ）分为八个阶段，以提供不同时期不同特 点的周全服务。
– 新婚期（1）适应问题
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（2）人际关系问题
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（3）性生活与家庭计划
•
（4）怀孕相关问题
• 2.第一个孩子出生期（介于0~2.5岁之间） • 3.学龄前幼儿期（2.5~6岁） • 4.学龄儿童期（6~13岁） • 5青少年期（13~20岁） • 6.孩子离家期（中年期） • 7.空巢期 • 8.退休期
• 家庭评估
• 家庭评估（family assessment），是 针对原因不明与家庭相关的个体、 家庭健康问题进行评估，牵连到整 个家庭的功能状态、家庭资源及家 庭成员的参与，评估对家庭资料综 合分析，得出调适个体、家庭问题 的解决途径。
• 一、家庭评估的基本资料 1.家庭基本资料 包括姓名、性别、年龄 、家庭角色、职业、文化、主要健康问题 、经济状况、生活环境等。
• b 联合家庭（compostie family) 主要指 至少两对、或两对以上的同代夫妇及其 未婚子女组成的家庭。其结构复杂、人 员庞大，又称复式家庭或大家庭。
• 扩展家庭同时存在一个或一个以上的权 力中心和次中心，家庭结构复杂。
• （3）其他家庭类型：指同性恋、单 亲、丁克、同居、独身、群居体等 特殊团体。有其特殊的心理、行为 及健康问题，家庭医疗应重视客观 现实，研究和照顾这些特殊的家庭 。
第二节
以家庭为单位的照顾
• 家庭是一个循序发展的过程，家庭 生活周期起自男女结合，终止与夫 妻衰病死亡。家庭成员除进行生物 及行为的正常传递外，且会出现不 可预测的问题及危机。
• 关注家庭对个体健康的影响，及 个体健康对家庭的冲击，视家庭 为一个照顾单位，是医学人性化 的理念。以家庭为单位的照顾， 包括咨询、教育、治疗、预防和 家庭治疗。
• 2、家庭的内在结构 家庭的内在结构是家庭的主要内 涵，是社会的缩影，家庭的权利 结构、角色、价值观和相互作用 模式形成了家庭的内动力，每个 家庭都有其传统和特点，构成了 不重复的家庭。
• （1）家庭的权利结构 • 1）传统权威型 • 2）工具权威型 • 3）感情权威型 • 4）分享权威型
• （2）家庭角色（family role）在家庭中 ，每个成员都扮演着家庭角色，是成员 的特定身份。
• 3）角色冲突：当个体在扮演角色中不能 适应其角色期待，使感到左右为难，心 理困惑矛盾，称为角色冲突。
• 不同的人对同一种角色 • 实际人格与角色不相符 • 同一个体扮演几个角色 • 新旧角色转换
• 家庭功能良好的表现为： 家庭对每一成员的角色期待的一 致性，角色期待能够满足成员的 心理需要，角色期待符合自我个 性发展，对角色的转变富有弹性 ，都能适应转换的角色规范。
• 2.联合止痛 联合止痛实施治疗、心理看护、社会支 持综合措施，临床大体包括止痛药物、 神经封闭、麻醉、医院看护、居家团队 合作及支持。
• （1）止痛 1）疼痛的因素 2）止痛药物分类 3）止痛的阶梯 A非阿片类药 B添加阿片类药 C疼痛升级
• （2）心理社会支持：临终关怀的基本点要求： 1）耐心倾听、彻底实施 A耐心倾听 B减少孤独 C保持尊严、避免侵袭治疗：精神护理：让病 人舒服;灵性；细心体察；宁静。 2）尊重病人的权利 A应随病情的发展慢慢的告诉实情 B对治疗预后的乐观态度，给病人心理支持 C以语言和情感的共同交流，提供保守乐观的 推测。
• 角色，是指与某一特殊身份有关联的行 为模式，每个人都有几种不同的角色， 由于角色的变换，产生了角色学习、角 色期待、角色认知、角色冲突的机制内 涵。
• 1）角色学习
婴儿-------角色1、角色2、角色3----- 角色期待-------角色模式学 习------- 角色（社会人）
• 角色学习，是一种综合性的习得 角色的情感、态度，角色拥有的 权力和责任。
四、家庭对健康的影响
• 1、疾病与家庭 • （1）家庭与遗传病：遗传病大多来
自于家庭，包括生物、心理行为、 精神的遗传。
• （2）家庭与感染：传染及呼吸道疾 病在家庭更易传播。
• （3）家庭与成长
• 2、慢性病与家庭 • 3、饮食、生活、行为与家庭 • 4、疾病预防与家庭 • 5、婚姻与健康 • 6、家庭经济与健康 • 7、家庭关系不良与健康 • 8、家庭对儿童社会化的影响
二、家庭的功能
• 家庭的基本功能（family function），是满足成 员生理、心理和社会的基本需求。
• 1、感情需求 • 2、性和生殖的需求 • 3、抚养和赡养 • 4、社会化功能 • 5、经济能力 • 6、赋予成员的地位
三、家庭的结构
• 家庭的结构（family structure） 是指家庭的外在结构和内在结构， 外在结构即家庭的类型，内在结构 包括家庭的角色、权力结构、沟通 形式（相互作用模式）和家庭的价 值观。
• （4）家庭的价值观 价值观是看待事物所持的态度，价 值观的形成受到传统观念、文化背 景、和个人信仰的熏染，而家庭的 价值观受家庭传统习俗的影响，且 根深蒂固，良好的家庭传统，家庭 价值观对成员的成长、发展起着重 要的作用。
• 家庭的健康信念同样出自家庭的 价值观，家庭中的健康信念相互 影响，彼此具有一致性，科学的 态度改变健康观，指导行为获得 健康。
整的结构、病态人格等，也可导致家庭危 机C家庭危机的几率与社会因素相关，情
感、经济、价值观的突变，导致家庭危机 综合症D亚婚姻灰色地带使爱情忠贞成为 泡影。E稳定家庭在市场经济中也需刷新 导航，同样有危机风险。
• 二、家庭治疗 家庭治疗（family therapy），是指对家庭 的功能、角色、互动模式的调适，涉及心 理、行为问题的治疗。家庭治疗以家庭为 对象，通过对家庭所有成员的协调，达到 家庭和谐、功能运转正常。而家庭危机， 是家庭治疗的一大指征。
• 2）描述水平沟通的信息：信息是清 楚的还是模棱两可的。
• 3）描述信息是否直接指向接受者： 直接沟通，替代性沟通。
• 家庭功能良好时，成员间亲密和 睦彼此知心；当家庭功能不良时 ，成员间沟通异常；家庭功能早 期不良，家庭功能中度不良，家 庭功能严重障碍。现代人，直接 明快的沟通应该为社会提倡。
第六章
以家庭为单位的健康照顾
第一节
家庭医学理念
一、家庭的定义 传统的家庭定义： 是指一对通过婚姻结合，靠 姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上 人的组成单位。
现代的家庭定义： 是指通过情感关系、法律关 系和生物学关系连接在一起的社会团体。 家庭的离合与变异，带来的是复杂的心理、行 为和疾病问题，以家庭为单位的保健显得更加 合理
• 4.家庭功能 是家庭评估的重要一项，五 项指标：适应度（adaptation）、合作度 （partnership）、成长度（growth）、情 感度（affection）、亲密度（resolve）、 称为APGAR家庭评估表。
• 封闭性问答，7~10分家庭功能良好；4~6 分家庭功能中度障碍；0~3分家庭功能严 重障碍。了解测试者与家庭其他成员的 个别关系，采用开放式的问答，良好、 普遍、不好，三个等级。
• 5.家庭资源 （family resources）包括内 在和外在资源，家庭资源的评估一般采 用问卷法，利用多层排序进行评估。表
6-3
• 家庭外资源 表6-4 圈的大小表示资源的多少，不同的连线 表示联系强度。
• 二、家庭评估
• 1.医生应具备 A有能力解决各种问题，B 以家庭的方式进行感情沟通，C有能力控 制其成员的行为，理解成员间的感情联 系和自主性。
• 人们根据一个人的言行举止识别 其地位和身份，称为角色认知。 良好的角色评价对成员是一个鞭 策。
• 家庭中角色的不断学习和评价， 是进入合格角色和成员社会化的 重要进程。
• 角色学习是一个变化发展的过程 ，人生的角色学习是无止境的， 并要适应变化的角色
• 2）角色期待：是指家庭对成员 所期盼的特定行为模式，这种特 定模式的行为称为角色期待。
3）尊重生命质量胜于数量。
• 3.帮助丧偶者及家庭 （1）团队合作的医护人员为家庭提供支持 。
（2）了解谁是最悲痛者，是否也有健康问 题，为其提供帮助。
（3）提醒家庭应为病人做些什么 （4）鼓励家人发泄。 （5）脱离原来的环境。 （6）安排邻居、亲友有相同体验的人，与 难以解脱的成员进行交流。
第三节