国外医疗保险制度探究及对我国的借鉴

国外医疗保险制度探究及对我国的借鉴
一、国外医疗保险制度概述
医疗保险，也称医疗社会保险，是疾病保险的核心，它是指劳动者非因工患病、负伤、残疾和死亡时为劳动者本人提供医疗服务和收入补偿的一种社会保险制度。

目前发达国家普遍建立了医疗保险制度。

国外企业雇员的疾病保险按组织方式的不同基本上分为三种类型：
1.自愿保险。

即个人自愿向社会保险机构投保，国家不作强制规定，以美国和瑞典为代表。

2.社会保险模式。

国家以法律制度强制就业者参加社会医疗保险，个人以受雇机构或组织为单位，集体参加保险，绝大多数国家实行这一种医疗保险模式。

3.全面保险模式。

国家强制全体社会成员参加社会医疗保险，以英国和欧洲一些福利国家为代表。

根据医疗保险筹资方式，国外医疗保险制度大体可分为：
1.国家预算型。

政府直接管理医疗保险事业。

政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。

2.社会医疗保险型。

其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济。

保费主要由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会实行监管。

目前，世界上有近百个国家采取这种模式。

3.商业医疗保险型。

该制度完全采用市场机制运转，以盈利为目的，按市场法则经营。

优点是受保人参保自由，灵活多样，可按照自身经济负担能力自由选择，适合参保方的多层次需求。

并能够获得高质量、高效率的医疗服务。

4.个人储蓄型医疗保险。

根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金，它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。

二、国外及香港地区医疗保险制度经验介绍
（一）美国模式，即市场主导型
美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。

美国医疗保障体系主要由三大部分构成：政府性的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。

政府性的医疗保险计划主要包括：为65岁以上老人提供的医疗保障计划和为穷人提供的医疗救助计划。

目前，美国80%以上的人口参加了各种各样的医疗保险，80%的医疗总费用由医疗保险组织支付。

2004年美国的医疗费用为1.9美元，占GDP的16%，是经合组织发达国家平均水平的两倍。

美国人每花6美元，就有1美元用于医疗。

然而，在如此之高的费用下，仍有大约15%的人口没有医疗保险。

（二）英国和加拿大模式，即国家福利型英国医疗卫生服务特点：国家推行福利政策，实施国家卫生服务制度（NHS），医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，且是双向转诊体系。

国家卫生服务体系分为三个管理等级：社区基础医疗系统、社区全科诊所和城市综合性医院。

社区诊所24小时提供最基本的保健服务，并在必要时将患者转诊到上一级医院。

英国所有的纳税人和在英国有居住权的人获得全面、免费的医疗服务。

加拿大实行全民医疗保险制度,每年政府都投入大量的人力物力用于改善医疗环境,为公民提供基本医疗保障。

加拿大人一般都加入公共医保和商业保险两种保险。

根据法律规定,加拿大联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导,而医保的日常服务则由各省自行负责。

联邦政府每年从国家税收提取一部分经费作为医保款项直接拨发至各省,由各省独立管理该省医保的具体运作,只有军队、监狱、老年人和土著居民的医保由联邦政府直接负责。

（三）德国模式，即公共合同型
德国实行一种强制性的，以社会健康保险为主、辅之以商业保险的全民医疗保险制度。

医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。

德国的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。

德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。

德国医院的所有权也比较清晰。

德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分离比任何国家都严格。

（四）香港模式，即公私功能互补型香港现行的医疗体制主要有两套医疗系统：一个是政府高度补贴的公立医疗系统；另一个是私营医疗系统，以商业运作为原则，收费非常高昂，政府没有任何补贴。

香港的公立医院一般都规模较大，以收治大病、重病为主，门诊病人不是其主要服务对象，门诊病人只占到15%左右。

随着香港人口结构的日益老龄化，老年慢性、非传染性疾病的住院病人逐年增多，导致医院的床位周转率低，许多病人到公立医院看病要等待很长时间，市民抱怨增多，加之公立医院实行的是高补贴、低收费，公立医院承受着日益沉重的费用压力，难以满足市民不断上升的服务需求。

为解决这一问题，近年来香港医院管理局加强了与公立医院与私营医院的合作。

三、国外医疗保险制度对我国的启示
目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。

在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。

在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。

截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。

发达国家成熟的医疗保险制度对我国的启示，主要有以下五点：
1.医疗保险水平应与社会经济发展水平和国情相适应。

在我国现阶段，“低水平、广覆盖”是必须遵循的基本原则。

我国目前亟需扩大社会医疗保险的覆盖面，国家有责任确保每一个公民获得基本医疗保障的权利，并且帮助处于劣势地位的人，使其免于厄运。

“低水平”是指基本医疗保险的水平要与现阶段生产力发展水平相适应，各地区的基本医疗保险的筹资水平一定要根据当地财政和企业的承受能力来确定，要根据收支平衡的原则来确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准。

“广覆盖”就是要将基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工，包括国有企业、私营企业、个体工商户、外商投资企业等各类企事业单位。

此外,也必须积极探索城市农民工及失地农民等新城市化人口，以及农村人口的医疗保险制度。

这是我国社会经济发展的必然趋势，也是我国建立和完善基本医疗保险制度的需要。

2.通过构建完善的医疗保险法律体系，调整规范医疗保险制度中各主体的行为。

在日本和德国，每一种改革都要经过反复试点逐步完善，最后以法律的形式强制实行，这样才能做到有法可依并能够进行规范化管理。

在我国，由于立法滞后,医疗保险各行为主体在很多方面还很不规范，致使该缴的保费不能及时到位，同时医疗费支出得不到有效控制，卫生资源得不到合理利用。

如何协调和规范各行为主体是医疗保险健康发展的关键。

我们必须重视医疗保险立法，做到有法可依，执法必严，违法必究。

3.明确政府需承担的责任。

政府作为公共物品和公共服务的提供者，作为社会安全和保障的最后保护网，理应承担其相应责任。

政府要为公共卫生、预防服务、卫生基建发展等方面提供资金支持；为老人、穷人、儿童、军人等特殊群体的医疗服务提供补助；确保国民医疗保险需求的基本满足和国家医疗卫生的收支平衡。

德国政府在医疗保险制度中的作用值得借鉴。

4.积极完善新型农村合作医疗制度。

发达国家的政府大都对农民的健康保险给予特殊照顾。

目前，由于我国地方政府财力有限，农村人口多，各地经济发展不平衡，农村新型合作医疗制度建设境况不容乐观。

为此，政府应通过必要的资金投人、政策倾斜和技术援助，帮助恢复和发展农村合作医疗保险制度，逐年提高农民医疗服务的公平性。

要完善农村合作医疗制度需要从以下三点着手：第一，农村的医疗保障要与公共卫生紧密结合，新型医疗合作制度要加人预防保健等基层社区卫生服务内容。

第二，制定支持农村地区公共事业发展的财政政策和基层化的财政支付原则。

第三，积极探索适合广大农村特点和需要的农村医疗救助制度。

5.不断完善医疗保险相关配套制度。

第一，应当尽快建立医疗救助、商业保险和其他医疗保险制度，以尽快形成一个多层次、相互协调的医疗保障体系。

第二，医疗保险制度的确立要以医药卫生体制的改革为前提。

要有切实的制度措施来将医药分开，实施医院收支两条线管理，并实行规范的药品经销管理制度。

第三，要仿效日、德等国重视预防工作的经验，完善和发展已有的但并未起很大作用的疾病预防制度，从根本上减少疾病的发生率，降低医疗相关费用。

除了上述几点建议以外，我国还可大力推行医疗与保险一体化的模式。

在有些地区已出现了这种医保合一的雏形，如武汉市商业职工医院的“保险医疗”以及“四一三”医保模式。

“四一三”医保模式是为医方设计一种最大限度地减少医疗资源的浪费和流失，最大限度地提高参保人的医疗服务质量的新机制。

它借鉴美国HMO管理式医疗保险制度，并吸取我国现行制度中一些有效的作法，设计出“四定一自由三段自付”的医改新模式。

“四定”是指：定就诊医院、定保费标准、定参保人数和定医保质量；“一自由”是指参保人对本人的定点医院服务质量不满意，可以随时自由退出并更换其他定点医院，但一年只能更换1次~2次；“三段自付”是指参保人就诊（包括门诊和住院），个人均按0.5万元以内、0.5万元~1万元、1万元以上三段，按不同比例累加自付一部分费用。

该模式的核心思想在于从第三方付费导致的资源浪费、约束机制较差的局面中解脱出来，并且主动加强预防与保健。

这种集融资与医疗服务为一体的医疗保险组织形式是值得大力倡导的。

在新的世纪，我国医疗保险事业机遇和挑战并存，困难和希望同在。

社会主义市场经济体制的不断深化，我国人口老龄化趋势对社会保障尤其是医疗保障的需求增多，以及加入WTO以后医疗服务市场所受到的一系列冲击和影响等，都对我国现行的医疗保险体制提出了新的更高的要求。

只要我们逐步健全和完善适合我国国情的医疗保险制度，就一定能够加快我国医药卫生体制改革的步伐，更好地满足广大人民群众的医疗需求。