三分支覆膜支架术中植入治疗急性 A 型主动脉夹层的术后护理

三分支覆膜支架术中植入治疗急性 A 型主动脉夹层的术后护
理
马富珍;田云霞;吴喜娥
【摘要】[目的]总结21例升主动脉置换联合三分支支架术中植入治疗急性 A 型主动脉夹层术后护理要点，评价其有效性。

[方法]对21例急性 A 型主动脉夹层病人实施深低温停循环升主动脉置换+三分支支架植入手术，术后对病人进行严密监护，密切观察意识状态、心率、呼吸、血压、肾功能及血流动力学变化。

[结果]术后肾衰竭死亡1例，术后昏迷不醒，家属放弃治疗1例，其余19例均治愈出院，所有治愈病人恢复良好。

[结论]术后完善、综合的护理措施有助于有效预防和减少术后并发症，减轻病人痛苦，促进病人康复。

【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2015(000)023
【总页数】2页(P2276-2277)
【关键词】A 型主动脉夹层;三分支支架血管;护理
【作者】马富珍;田云霞;吴喜娥
【作者单位】75004，宁夏医科大学总医院;750004，宁夏医科大学;75004，宁夏医科大学总医院
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
急性A型主动脉夹层是心血管外科常见的危重疾病，病情凶险，进展迅速，如不
及时治疗其24h病死率＞35%，超过一半的病人在48h内死亡，30d病死率＞95%［1］。

近年来，新型三分支支架术中植入简化了主动脉弓部的手术操作，缩短了深低温停循环的时间，减少了术后并发症，降低了病死率，但三分支支架植入术仍然创伤大、失血多、术后病情变化快［2］，如术后未给予及时有效的治疗和护理，随时可能出现并发症，甚至导致死亡，因此对护理工作提出了更高要求。

我科2011年1月—2013年12月为21例急性A型主动脉夹层病人行术中联合三分支支架植入，取得较好效果。

现将护理总结如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组21例病人，男18例，女3例；年龄32岁～65岁；体外循环时间206.52min±56.02 min；心肌血液循环阻断时间106.52min±37.06min；
深低温停循环时间32.86min±11.62min；术后当天引流液
308.50mL±165.86mL；呼吸机辅助通气时间47.18h±34.03h。

病人均经主动脉CT血管造影术（CTA）确诊为主动脉A型夹层，破口均起自升主动脉或者主动脉弓，21例病人夹层剥离范围自升主动脉平面到双侧髂动脉平面不等，其中累及无
名动脉3例，累及左颈总动脉3例。

1.2 手术方法 21例病人均经全身麻醉正中开胸，深低温停循环下行升主动脉置换
联合三分支支架植入术。

1.3 术后随访出院后与病人保持电话联系，分别于术后1周、3个月～6个月、1
年复查胸部X线片、超声心动图、主动脉CTA。

1.4 结果 21例病人中术后肾衰竭死亡1例，术后昏迷不醒，家属放弃治疗1例，其余19例病人均治愈出院。

随访4个月～6个月，所有治愈病人主动脉弓部及分支动脉内支架扩张贴壁满意，相应部位假腔及瘤体消失，远端假腔内血栓填充，无
与覆膜支架相关的并发症发生。

2 护理
急性A型主动脉夹层手术操作复杂，手术时间长，术后恢复慢，并发症多。

迅速的临床诊断、合理的治疗及有效的护理措施是挽救病人生命的关键［3］。

护理人员准确判断病情变化，及时实施有效的护理措施，对改善病人预后具有重要意义。

2.1 循环系统护理升主动脉置换联合三分支支架血管植入术后心律失常、心肌缺血、低心排出量综合征甚至心搏骤停发生率较高［4］，监测血流动力学指标和双侧肢体血压差异非常重要。

术后持续心电监护，监测有创动脉血压及中心静脉压，根据血压、心率及时调整多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等血管活性药物的剂量，使心率维持在60／min～100／min，平均动脉压维持在70mmHg
（1mmHg＝0.133kPa），以保证重要脏器的灌注［5］，术后实施严密的循环系统监护是减少并发症的关键。

重视动脉血压的变化，防止血压波动太大引起出血等并发症，应用大剂量血管活性药物的病人对药物的依赖性较强，药物剂量的轻微变化可能引起大的循环波动。

在使用微量泵泵入药物时剂量要准确，保证静脉通路通畅，必要时备好另一条给药途径，当药物即将注射完毕时，开启另一条通路后再关闭此通路，保证血管活性药物不间断泵入，并有明确标识。

本组21例病人中有3例术后出现了不同程度的心律失常，其中1例为室上性心动过速，通过补液、静脉推注毛花苷C，并给予胺碘酮持续微量泵泵入后心率下降并转复位为窦律；2例频发室性早搏，给予1∶4利多卡因持续微量泵泵入后病人室性心律失常缓解，血流动力学稳定。

2.2 呼吸系统护理主动脉夹层病人由于手术时间长、术中深低温停循环、手术创伤、输血输液等原因，术后病人易出现不同程度的呼吸功能障碍，因此，术后加强呼吸道管理，可有效预防术后肺部感染及减少病人带管时间。

术后返回监护室后即给予机械辅助通气，根据病人体重设置合适的呼吸机参数，监测动脉血气，防止出
现呼吸性酸中毒或碱中毒，入监护室30min内床旁拍X片，准确了解气管插管的位置，纵隔、心影及肺部情况，使用呼吸机期间特别注意气道压力变化，避免插管过浅脱出，过深滑入一侧支气管造成肺不张。

我科采用寸带固定法，取得良好效果，具体方法为：取长50cm～70cm、宽2cm～3cm的寸带，自耳后绕颈部至气管
插管处交叉固定，在牙垫处打活结，松紧度以一指为宜。

本研究中无气管插管脱出病例。

病人清醒完全，自主呼吸恢复，循环稳定，肌力完全恢复，肺膨胀良好，肾功能正常，血气分析结果正常后拔除气管插管，对于急性A型主动脉夹层术后的
病人可适当延长带管时间。

拔管后给予持续面罩或鼻塞吸氧，加强经皮指脉氧饱和度的监测，严密观察胸廓活动度、呼吸频率及节律，听诊呼吸音是否对称，指导病人做深呼吸及有效咳嗽，注意呼吸状态、幅度、频率变化，2h翻身、叩背1次，促使深部小气道滞留的分泌物排出，避免分泌物堵塞管腔出现肺叶或肺段不张［6］。

观察痰液的性状及量，如出现黄色黏痰，可疑肺部感染，应进一步检查并对症处理。

对于痰液黏稠者给予蒸馏水、异丙托溴铵气雾剂雾化吸入，促使痰液排出，必要时鼻导管吸痰。

全组病例中有1例病人术后并发肺部感染，痰液黏稠，
经积极治疗及呼吸道护理后痊愈出院。

2.3 心包、纵隔引流管的护理出血是A型主动脉夹层手术最严重最主要的并发症
之一［7］。

因此，术后应严密观察引流液的颜色、量和性质，保持引流管通畅，根据引流量复查活化凝血时间（ACT）测定，若＞150s，应遵医嘱追加鱼精蛋白，完全中和体内肝素，必要时输注凝血因子、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。

如术后连续3h出血量＞4mL／（kg·h）或者短时间内引出大量鲜红色血液，病人血压持续下降，心率明显增快且药物控制不佳时，应立即通知医生做好二次开胸止血的准备。

本组有1例病人术后当天胸腔引流液850mL，经积极止血、补液治疗后引流液逐渐减少，其余病人未出现出血征象，无二次开胸止血病例。

2.4 严密观察病人意识状态术前A型主动脉夹层常累及供应脑或脊髓的动脉，可
产生一系列神经症状，术后由于三分支支架植入手术过程中需深低温停循环，仅仅维持低流量的脑灌注，病人术后易出现脑水肿、颅内出血、血栓、气栓等神经系统功能损害［8］。

因此，术中和术后均采取以头部为主（戴冰帽）的全身降温措施，术后遵医嘱采用20%的甘露醇125mL每隔12h1次30min内快速输入，同时给
予激素应用以减轻脑水肿；术后严密观察病人意识状态。

本组有1例病人术中及
术后积极给予降温脑保护，但术后一直未醒，于术后第8天家属放弃治疗。

2.5 密切监测肾功能 A型主动脉夹层术前累及肾动脉可影响肾灌注，术中停循环导致组织缺血、体外循环产生的肾脏缺血再灌注损伤都可导致肾功能损害，术前的心力衰竭、术后低血压、再次开胸止血和手术时间延长都可导致急性肾衰竭［9］，因此，术后应严密观察尿量变化，保持尿量＞1mL／（kg·h），并观察尿液颜色，复温前及时补充血容量，以免复温后周围血管扩张导致肾灌注不足，调整降压药物时要根据血压、尿量调整剂量，保证肾脏灌注；动态监测尿素氮和肌酐，一旦发现肾损伤应立即采取对症措施，若处理后无改善及早进行床旁血液透析。

本组有1
例病人术后第3天出现急性肾衰竭，紧急给予血液透析，术后第5天病人尿量增多，进入多尿期，经治疗后治愈出院。

2.6 加强基础护理病人因病情危重，术后卧床时间长，在病情允许的情况下要协
助病人2h翻身1次，预防压疮；每日口腔护理3次，保持口腔清洁；协助病人面部、头部清洁，增加舒适度；每日消毒尿道口，预防感染。

3 小结
由于此类手术在我科开展时间短，缺乏相应的护理经验，护理人员除了全面了解主动脉夹层相关护理知识，充分掌握本病的特殊性的同时，应严密观察术后病情变化，协助医生及时发现、诊断问题并采取有效护理措施，预防和处理并发症，对病人的预后具有十分重要的意义。

【相关文献】
［1］ Bonser RS，Ranasinghe AM，Loubani M，et al.Evidence，lack of evidence，controversy，and debate in the provision and performance of the surgery of acute type a aortic dissection［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58（24）：2455-2474.
［2］ Chen LW，Dai XF，Lu L，et al.Extensive primary repair of the thoracic acute type A aortic by means of ascending aorta repairment combined with open placement of triple-branched stent graft early results［J］.Circulation，2010，122（14）：1373-1378.
［3］林雁娟，许乐，黄惜珍，等.80例急性主动脉夹层病人行三分支支架植入术的术后护理［J］.中华护理杂志，2012，47（4）：304-306.
［4］刘伟永，易定华.现代心脏外科治疗学［M］.西安：世界图书出版公司，2009：1056-1057. ［5］霍春颖.Stanford A型主动脉夹层术后多器官功能障碍病人的护理［J］.护理学杂志，2012，12（27）：34-36.
［6］姜秀芳.现代呼吸病学［M］.北京：人民军医出版社，1997：640.
［7］吴红兵，王志雄，毛志福，等.主动脉全弓置换加象鼻术治疗De-BakeyⅠ型主动脉夹层［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，26（3）：158-160.
［8］王古岩，李立环，刘静萍，等.全身麻醉深低温停循环选择性脑灌注技术在主动脉弓替换和支架“象鼻”手术中的应用［J］.中国体外循环杂志，2005，17（3）：93-95.
［9］韩国锋，张金元，陆石，等.心脏术后发生急性肾功能衰竭的危险因素［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（7）：625-628.。