恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理详解演示文稿
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确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留2448小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入 胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担 和生活不便，提高生活质量
第二十六页，共43页。
第二十七页，共43页。
效果
• 据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术 或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于 86µmol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由于
第十二页，共43页。
PTCD的作用
• 解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全身 情况改善，可延长患者的生存期和提高生活质量。
• 可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。
• 为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并 发症，降低手术死亡率
第十三页，共43页。Байду номын сангаас
PTCD有关概念
• 介入治疗:是指在医学影像技术(如X线透视、 CT、超声波、磁共振）引导下，利用穿刺针、 导丝、导管等精密器械进行治疗和获取病理材
• 表现为心率减慢为60次/分以下，血压在
正常范围低限，医生技术有关，给予退出导 丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解
第三十八页，共43页。
胆漏、胆汁性腹膜炎
置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接 刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊 所致
表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。 检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏 出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。 给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管
注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应 用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解 质3-5日，必要时给予输血
观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况
第三十二页，共43页。
引流管的护理
①妥善固定 ②保持引流通畅 ③观察并记录引流液的量、颜色和性状
④预防感染
⑤术后5-7日，每日用50-100ml等渗盐水加 庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨 绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次
• 病因治疗即针对肿瘤进行治疗，对症治疗主要指采 取各种方法解除黄疸
第十页，共43页。
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）
• 由恶性肿瘤引起的胆道梗阻，最有效的治疗手段 是外科肿瘤切除加胆肠吻合术，但部分梗阻性黄 疸患者，往往全身情况较差，肝功能明显异常， 不能手术治疗。经皮经肝胆道穿刺引流术 （percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD） 是解除恶性梗阻性黄疸的一种姑息性介入治疗方法， 包括外引流、内外引流和内涵管引流
第三十三页，共43页。
常见并发症及处理
• 胆道感染 • 出血
• 胆心反射
• 胆漏、胆汁性腹膜炎
• 其他
第三十四页，共43页。
胆道感染
梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达
40%以上 PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返 流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重 要原因。临床表现为寒颤，发热，体温38-
• 皮肤护理：勿搔抓
• 术前常规做造影剂过敏试验。 • 术前禁食4小时 • 术前半小时肌注安定10mg
• 术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、肝 素、生理盐水
第三十一页，共43页。
PTCD的术后常规护理
术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次， 观察1日
观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大 的肿块及腹膜刺激征
料的过程
• 其核心是以微小的创伤获得与外科手术相似或
更好的治疗效果
第十四页，共43页。
介入技术分类
• 分为：血管性介入技术
非血管性介入技术(如PTCD)
第十五页，共43页。
PTCD的适应症：
• 原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰 腺癌、胆管癌等。
• 中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。
• 肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的 梗阻性黄疸。
41℃，呈驰张热。在全身使用抗生素基础 上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，
3-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管
第三十五页，共43页。
出血
是常见并发症之一，严重者可导致失血性 休克或者死亡
刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出
血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收
障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能 下降，可加重出血 血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜 下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流 出
PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、 迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性 梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术 治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择
第二十八页，共43页。
第二十九页，共43页。
PTCD的术前准备：
• 术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。 • 必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、
MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的 原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描， 对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向 的把握帮助较大。 • 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生 素。
第三十页，共43页。
术前护理
• 术前向病人说明手术的目的、意义及术中注 意事项，争取病人密切配合
第二十一页，共43页。
内外引流术
• 单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量 胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的 部分也易造成感染或脱出
• 内外同时引流的效果优于单纯外引流
第二十二页，共43页。
第二十三页，共43页。
内引流术
• 又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰 腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑 息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备
管堵塞
第六页，共43页。
胆囊、肝内、外胆管解剖图
第七页，共43页。
• 胆道是将胆汁输送至十二指肠的管道。
• 胆汁排泄途径： 肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管→胆囊 →胆总管→十二指肠大乳头→十二指肠腔
•
第八页，共43页。
第九页，共43页。
治疗
• 恶性梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症治疗两 部分
• 胆肠吻合口肿瘤复发。 • 十二指肠乳头癌、壶腹癌
第十六页，共43页。
PTCD的禁忌症
• 终末期患者
• 有明显出血倾向者
• 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者
• 腹水贮留使肝脏与腹壁分离者 • 穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者 • 碘、麻醉药过敏者 • 以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对
忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增 加感染机会。
第四十一页，共43页。
带管出院指导
隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作， 以防逆行感染
在引流管上标出记号，以便观察是否脱出； 每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液 颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然 无液体流出或引流出血性液体及出现身体不 适时，应及时就诊
第三十九页，共43页。
其他
有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积 液及急性胰腺炎致死的报道
对这些少见并发症应警惕，及时发现，采 取措施，减少死亡率
第四十页，共43页。
带管出院指导
长期保留外引流管的自我护理： 避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流
管而致脱出。 尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。
第十一页，共43页。
• 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿 肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为 对该病姑息治疗的一种常用方法
• 1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD • 以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器
械不断改进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗 阻性黄疸治疗手段之一
第三页，共43页。
概述
• 任何原因使胆管阻塞就会产生梗阻性黄疸
• 良性病变和恶性病变均可引起
• 良性病变常见于胆管结石、胆管狭窄
• 恶性病因常见于胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、 肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶性肿瘤
第四页，共43页。
梗阻性黄疸的良性病因
• 胆管结石或胆囊结石阻塞了胆管，造成胆汁 无法排入十二指肠
禁忌症
第十七页，共43页。
方法
• PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流 三种方法
• 外引流是指通过引流管将胆汁引出体外 • 内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管
狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠， 也可以引流至体外
• 也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆 汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能
第四十二页，共43页。
带管出院指导
保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球 擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤， 若敷料浸湿应立即更换
为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更 换一次，一般能保持4-5个月
术后2周、4周、3个月、6个月、1年回院
复查
第四十三页，共43页。
第十八页，共43页。
外引流术
• 一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿 刺肝内胆管。引入导丝，置入引流导管。见胆 汁从引流导管流出。用导管的内固定装置将导 管头固定在胆管内，并用蝶形胶布将导管固定 在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成 功
第十九页，共43页。
外引流示意图
第二十页，共43页。
• 慢性胰腺炎病人形成胰头部假性囊肿，从外 而内压迫胆管
• 胆管因发炎或手术后造成之狭窄 • 其他：如罕见的胆道出血，血块堵塞了胆管，
造成黄疸；胆道的寄生虫等
第五页，共43页。
梗阻性黄疸的恶性病因
• 胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）
• 胰头癌 • 华特壶腹癌—即十二指肠乳头癌
• 肝门区肝癌压迫胆管造成的梗阻性黄疸 • 癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆
恶性梗阻性黄疸介入 治疗及护理详解演示
文稿
第一页，共43页。
（优选）恶性梗阻性 黄疸介入治疗及护理
第二页，共43页。
概述
• 多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈 白陶土色、尿黄等。
• 合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休 克症状
• 同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能， 患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十 分低下。
第三十六页，共43页。
出血
有肝硬化者出血机会增多
危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个 别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给 予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧 孔移至胆管内，出血可停止
第三十七页，共43页。
胆心反射
是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起 的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象
• 用细针作PTC 后，根据病变的范围，选择 合适长度和管径的人工内涵管，由对人体 无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔
第二十四页，共43页。
第二十五页，共43页。
经皮穿刺胆道放置内支架引流术：
• 金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在 导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊 导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管， 沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准
第二十六页，共43页。
第二十七页，共43页。
效果
• 据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术 或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于 86µmol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由于
第十二页，共43页。
PTCD的作用
• 解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全身 情况改善，可延长患者的生存期和提高生活质量。
• 可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。
• 为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并 发症，降低手术死亡率
第十三页，共43页。Байду номын сангаас
PTCD有关概念
• 介入治疗:是指在医学影像技术(如X线透视、 CT、超声波、磁共振）引导下，利用穿刺针、 导丝、导管等精密器械进行治疗和获取病理材
• 表现为心率减慢为60次/分以下，血压在
正常范围低限，医生技术有关，给予退出导 丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解
第三十八页，共43页。
胆漏、胆汁性腹膜炎
置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接 刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊 所致
表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。 检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏 出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。 给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管
注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应 用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解 质3-5日，必要时给予输血
观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况
第三十二页，共43页。
引流管的护理
①妥善固定 ②保持引流通畅 ③观察并记录引流液的量、颜色和性状
④预防感染
⑤术后5-7日，每日用50-100ml等渗盐水加 庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨 绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次
• 病因治疗即针对肿瘤进行治疗，对症治疗主要指采 取各种方法解除黄疸
第十页，共43页。
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）
• 由恶性肿瘤引起的胆道梗阻，最有效的治疗手段 是外科肿瘤切除加胆肠吻合术，但部分梗阻性黄 疸患者，往往全身情况较差，肝功能明显异常， 不能手术治疗。经皮经肝胆道穿刺引流术 （percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD） 是解除恶性梗阻性黄疸的一种姑息性介入治疗方法， 包括外引流、内外引流和内涵管引流
第三十三页，共43页。
常见并发症及处理
• 胆道感染 • 出血
• 胆心反射
• 胆漏、胆汁性腹膜炎
• 其他
第三十四页，共43页。
胆道感染
梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达
40%以上 PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返 流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重 要原因。临床表现为寒颤，发热，体温38-
• 皮肤护理：勿搔抓
• 术前常规做造影剂过敏试验。 • 术前禁食4小时 • 术前半小时肌注安定10mg
• 术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、肝 素、生理盐水
第三十一页，共43页。
PTCD的术后常规护理
术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次， 观察1日
观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大 的肿块及腹膜刺激征
料的过程
• 其核心是以微小的创伤获得与外科手术相似或
更好的治疗效果
第十四页，共43页。
介入技术分类
• 分为：血管性介入技术
非血管性介入技术(如PTCD)
第十五页，共43页。
PTCD的适应症：
• 原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰 腺癌、胆管癌等。
• 中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。
• 肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的 梗阻性黄疸。
41℃，呈驰张热。在全身使用抗生素基础 上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，
3-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管
第三十五页，共43页。
出血
是常见并发症之一，严重者可导致失血性 休克或者死亡
刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出
血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收
障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能 下降，可加重出血 血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜 下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流 出
PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、 迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性 梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术 治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择
第二十八页，共43页。
第二十九页，共43页。
PTCD的术前准备：
• 术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。 • 必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、
MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的 原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描， 对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向 的把握帮助较大。 • 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生 素。
第三十页，共43页。
术前护理
• 术前向病人说明手术的目的、意义及术中注 意事项，争取病人密切配合
第二十一页，共43页。
内外引流术
• 单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量 胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的 部分也易造成感染或脱出
• 内外同时引流的效果优于单纯外引流
第二十二页，共43页。
第二十三页，共43页。
内引流术
• 又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰 腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑 息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备
管堵塞
第六页，共43页。
胆囊、肝内、外胆管解剖图
第七页，共43页。
• 胆道是将胆汁输送至十二指肠的管道。
• 胆汁排泄途径： 肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管→胆囊 →胆总管→十二指肠大乳头→十二指肠腔
•
第八页，共43页。
第九页，共43页。
治疗
• 恶性梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症治疗两 部分
• 胆肠吻合口肿瘤复发。 • 十二指肠乳头癌、壶腹癌
第十六页，共43页。
PTCD的禁忌症
• 终末期患者
• 有明显出血倾向者
• 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者
• 腹水贮留使肝脏与腹壁分离者 • 穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者 • 碘、麻醉药过敏者 • 以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对
忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增 加感染机会。
第四十一页，共43页。
带管出院指导
隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作， 以防逆行感染
在引流管上标出记号，以便观察是否脱出； 每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液 颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然 无液体流出或引流出血性液体及出现身体不 适时，应及时就诊
第三十九页，共43页。
其他
有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积 液及急性胰腺炎致死的报道
对这些少见并发症应警惕，及时发现，采 取措施，减少死亡率
第四十页，共43页。
带管出院指导
长期保留外引流管的自我护理： 避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流
管而致脱出。 尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。
第十一页，共43页。
• 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿 肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为 对该病姑息治疗的一种常用方法
• 1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD • 以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器
械不断改进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗 阻性黄疸治疗手段之一
第三页，共43页。
概述
• 任何原因使胆管阻塞就会产生梗阻性黄疸
• 良性病变和恶性病变均可引起
• 良性病变常见于胆管结石、胆管狭窄
• 恶性病因常见于胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、 肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶性肿瘤
第四页，共43页。
梗阻性黄疸的良性病因
• 胆管结石或胆囊结石阻塞了胆管，造成胆汁 无法排入十二指肠
禁忌症
第十七页，共43页。
方法
• PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流 三种方法
• 外引流是指通过引流管将胆汁引出体外 • 内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管
狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠， 也可以引流至体外
• 也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆 汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能
第四十二页，共43页。
带管出院指导
保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球 擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤， 若敷料浸湿应立即更换
为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更 换一次，一般能保持4-5个月
术后2周、4周、3个月、6个月、1年回院
复查
第四十三页，共43页。
第十八页，共43页。
外引流术
• 一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿 刺肝内胆管。引入导丝，置入引流导管。见胆 汁从引流导管流出。用导管的内固定装置将导 管头固定在胆管内，并用蝶形胶布将导管固定 在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成 功
第十九页，共43页。
外引流示意图
第二十页，共43页。
• 慢性胰腺炎病人形成胰头部假性囊肿，从外 而内压迫胆管
• 胆管因发炎或手术后造成之狭窄 • 其他：如罕见的胆道出血，血块堵塞了胆管，
造成黄疸；胆道的寄生虫等
第五页，共43页。
梗阻性黄疸的恶性病因
• 胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）
• 胰头癌 • 华特壶腹癌—即十二指肠乳头癌
• 肝门区肝癌压迫胆管造成的梗阻性黄疸 • 癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆
恶性梗阻性黄疸介入 治疗及护理详解演示
文稿
第一页，共43页。
（优选）恶性梗阻性 黄疸介入治疗及护理
第二页，共43页。
概述
• 多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈 白陶土色、尿黄等。
• 合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休 克症状
• 同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能， 患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十 分低下。
第三十六页，共43页。
出血
有肝硬化者出血机会增多
危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个 别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给 予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧 孔移至胆管内，出血可停止
第三十七页，共43页。
胆心反射
是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起 的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象
• 用细针作PTC 后，根据病变的范围，选择 合适长度和管径的人工内涵管，由对人体 无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔
第二十四页，共43页。
第二十五页，共43页。
经皮穿刺胆道放置内支架引流术：
• 金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在 导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊 导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管， 沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准