内江市劳动能力鉴定(确认)申请表
劳动能力鉴定申请表
类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表（行业□机关事业□）
工伤职工信息栏工伤职工姓名:
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编
申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服
务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提
示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或
者复制的入院病情记录、手术记录、出院病情证明、以及
各项特殊检查（含X线片、CT/MRI检查报告，相关检验、化验结果)；未住院者，提供门诊病情证明和相关检查资料。
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明
原件和复印件；
4.申请复查鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定
结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项
信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
电话：XX
劳动能力鉴定申请表。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表是一种劳动争议解决方式，是指在发生劳动争议时，通过对当事人劳动能力的鉴定，来确定当事人是否存在劳动能力上的问题，以便合理解决劳动争议。
在申请劳动能力鉴定前，申请人必须先向劳动争议调解委员会申请调解，如果调解不成，才可以申请劳动能力鉴定。
并且，申请人需要缴纳一定的费用进行申请。
申请人可以通过填写劳动能力鉴定申请表来提交申请。
劳动能力鉴定申请表需要填写以下内容：申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、居住地地址等基本信息；申请人的就业经历、工作单位及工作岗位、劳动能力情况等相关情况；申请理由和申请书。
申请人在填写申请表时，需要注明申请的具体内容和目的。
一般来说，劳动能力鉴定可以包括两种形式：医疗鉴定和技能鉴定。
医疗鉴定主要针对身体健康状况，并做出能否从事与原工作相同或类似的工作的结论。
技能鉴定主要针对职业技能的水平，并做出是否能从事职业技能工作的结论。
申请人在填写申请表时，需要详细说明自己的工作经历和劳动能力状况，以便鉴定机构更好地了解申请人的情况，做出准确的结论。
此外，申请人还需要附上相关证明材料，如诊断证明、工作证明等。
在提交申请后，鉴定机构会根据申请人提交的材料进行初步审核，并安排具体的鉴定人员进行鉴定。
鉴定过程通常包括面谈、体检、技能评估等环节，鉴定结果需要在规定的时间内出具，并以书面形式通知申请人和被申请人。
如果鉴定结果是申请人劳动能力存在问题，被申请人要承担相应的劳动争议解决责任。
总之，劳动能力鉴定申请表的填写和递交是申请人解决劳动争议的重要手段，要注意填写的详细性和准确性，以便鉴定机构能够准确了解申请人的情况，做出合理的结论。
同时，在劳动争议解决过程中，双方也需要充分沟通和协商，尽可能避免诉讼的发生，维护自己的合法权益。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
本鉴定结论为最终结论。
XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。
劳动能力鉴定申请鉴定表
劳动能力鉴定申请鉴定表
这种申请表通常包括以下内容：
1. 个人基本信息，包括劳动者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。
2. 健康状况，包括劳动者的身体状况、患有的疾病或残疾情况等。
3. 工作经历，劳动者的工作经历和职业技能水平等情况。
4. 申请理由，劳动者申请劳动能力鉴定的原因和理由。
5. 其他相关材料，可能需要提交其他与劳动能力鉴定相关的证明材料。
在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要如实填写个人信息和健康状况等内容，并在需要提供相关证明材料时进行准备。
劳动者可以根据实际情况，附加其他支持材料以便更好地展示自己的劳动能力情况。
提交完整的劳动能力鉴定申请鉴定表后，劳动者需要等待相关
劳动能力鉴定机构的安排进行鉴定。
根据鉴定结果，劳动者可以获
得相应的劳动能力鉴定证书，该证书对于劳动者在就业、劳动保障
等方面具有重要的意义。
因此，在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要认真对待，确保信息的准确性和完整性。
劳动能力鉴定申请表2023版
劳动能力鉴定申请表2023版一、申请人基本信息1. 姓名：__________________2. 性别：__________________3. 年龄：__________________4. 身份证号码：____________5. 联系电话：______________6. 邮箱地址：______________7. 地址：__________________二、工伤事故详情1. 事故发生时间：____________2. 事故发生地点：____________3. 事故经过：________________4. 伤害部位及程度：__________5. 工伤认定情况：____________6. 治疗过程及效果：__________三、医疗证明材料1. 诊断证明书原件及复印件2. 病历原件及复印件3. 手术记录及相关检查报告原件及复印件4. 工伤康复情况记录及相关证明材料原件及复印件四、劳动能力现状评估1. 日常生活活动能力评估：____________2. 工作能力评估：__________________3. 社会交往能力评估：______________4. 需要辅助器具或特殊治疗情况说明：_____________5. 其他需说明的情况：_________________五、鉴定专家意见1. 专家鉴定组成员签名：_____________________2. 专家鉴定组成员职务及职称：___________________3. 鉴定专家意见及建议：_______________________4. 其他需要补充说明的情况：_____________________六、鉴定结论与建议1. 鉴定结论：是/否具有劳动能力。
若具备劳动能力，具体等级为________。
2. 建议：对于劳动者的工作安排、待遇调整等方面给予的建议。
建议内容为：_______________________。
3. 其他需要补充说明的情况：______________________。
劳动能力鉴定申请表-正反面打印(病残)
免冠彩色
照片
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：(手机)（固话）
联系地址：
邮政编码□□□□□□
用人单位信息
栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮政编码□□□□□□
申报事项确认栏
伤情介绍：
鉴定依据：
专家组意见：。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；
a )进食；□d )穿衣、洗漱；□
b )翻身；□e )自主行动。□
c )大、小便；□
3.配置辅助器具确认经鉴定。
鉴定专家签名及意见：。
专家1：专家4：
专家2：专家5：
专家3：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定； □3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确定，申请配置项目； □5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.病残职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。
申请人签字或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
经审定，符合：
《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发
〔2002〕8号）第项第条的规定，确定为丧失劳动能力。
审核人签字（印章）：年月日
（注：本页劳动能力鉴定委员会存留）
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表是一种重要的文书，它是劳动能力鉴定的申请人向相关部门或机构提出的必要材料。
随着人口老龄化和社会发展的不断进步，越来越多的人需要进行劳动能力鉴定，因此对于劳动能力鉴定申请表的了解和运用，对于我们每个人都非常重要。
劳动能力鉴定申请表通常包含以下内容：1.基本信息：申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。
2.工作经历：申请人的工作经历和岗位名称等相关信息。
3.疾病史：申请人的疾病史和治疗情况等相关信息。
4.申请理由：申请人提出进行劳动能力鉴定的原因和理由。
5.辅助材料：申请人提供的相关辅助材料，如病历、体检报告等。
6.申请人签字：申请人在申请表上签字确认提交信息准确无误。
劳动能力鉴定申请表的填写非常重要，如果填写不当，可能会影响劳动能力鉴定的结果。
以下是一些填写劳动能力鉴定申请表的建议：1.填写时要认真、仔细，每一个问题都要简明扼要地写清楚，避免出现错别字、漏字等问题。
2.尽量详细地提供病史和治疗情况，让评估专家能够全面了解申请人的实际情况。
3.在申请理由中要阐述清楚进行劳动能力鉴定的必要性和目的，以及具体的职业需求和工作要求。
4.在提交申请材料之前，要进行认真的自我审核和校验，以确保信息的准确性和完整性。
除了劳动能力鉴定申请表外，申请人还需要注意以下事项：1.选择权威的机构：要选择有资质、信誉好、专业鉴定技能的权威机构进行劳动能力鉴定。
2.按要求提交材料：提交时要按照要求提供齐全的材料，以免浪费时间和金钱。
3.积极配合评估专家：要积极配合评估专家进行鉴定，并如实告知自己的实际情况。
4.了解相关法规：要了解相关的法律法规，以便在鉴定过程中维护自己的权益。
总之，在进行劳动能力鉴定时，劳动能力鉴定申请表是非常重要的一环，它直接涉及到鉴定结果的准确性和客观性。
因此，我们每个人都需要认真了解并掌握劳动能力鉴定申请表的填写方法，以提高自己的申请成功率。
同时也要了解相关法规，在劳动能力鉴定过程中维护自己的合法权益，以确保自己的劳动能力得到公正的评估和认定。
劳动能力鉴定确认申请表
劳动能力鉴定（确认）申请表（工伤初次鉴定或复查鉴定类）年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
佛山市劳动能力鉴定委员会温馨提示：劳动能力初次鉴定、复查鉴定需提交以下资料：1．按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；2．与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：1．填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；2.如有疑问，请咨询有关工作人员。
咨询电话：0757-********。
劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请因工伤残鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
被鉴定人（亲属）签名：单位盖章：年月日伤病情及医疗经过（由原治疗医院填写）：医生：（医院盖章）年月日指定医院专家对伤病情定性定量意见：。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。
注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表当页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定（结论）表（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
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成都市劳动能力鉴定（确认）申请表
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。
3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。
4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。
5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。
6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。
7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。
8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。
每次只可选择一项。
9、提交下列材料：
（一）工伤类劳动能力鉴定：
a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；
b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件；
c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
d、被鉴定人1寸照片6张（非城镇户籍从业参保人员照片7张）；
e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：
a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；
b、被鉴定人个人申请书；
c、被鉴定人1寸照片6张；
d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（三）委托类劳动能力鉴定：
a、委托方须出具的委托书一份；
b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；
c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；
d、被鉴定人1寸照片6张；
e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。
同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。
11、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼12号办公室
联系电话：87706862 87706867。