华法林对围生期心肌病患者抗凝治疗的临床

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是妊娠过程中（妊娠最后1个月或产后5个月内）发生的以累及心肌为主一种心肌病，确切病因未明，死亡率高，其以充血性心力衰竭、肺血栓、深静脉血栓形成等严重并发症为特征。

器官栓塞是围生期心肌病重要并发症之一，因此，抗凝始终应当是PPCM治疗的一部分[1-2]。

本研究拟比较不同疗程的华法林治疗PPCM的临床效果。

1资料与方法
1.1一般资料选择2005年8月至2011年8月本科住院的PPCM患者42例，所有患者既往无心脏病史，其中20~25岁5例，>25~30岁20例，>30岁17例。

产前1个月发病4例，产后5个月内发病38例。

心功能Ⅱ级13例，心功能Ⅲ级29例。

（1）纳入标准：所有患者均经临床表现、心电图、X线片、超声心动图等证实为PPCM；急性心力衰竭得以控制、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级，左室射血分数（LVEF）在45%以下。

（2）排除标准：心功能Ⅳ级，合并重度心律失常（快速房颤、房扑、阵发性室速等），重度肺功能不全，中度以上高血压[收缩压大于或等于160mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压大于或等于100mmHg]，合并脑、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；长期应用西药血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂，无条件停服者；入院前即有深静脉血栓形成等。

将所有患者采取随机、对照的原则分为A （n=20）、B（n=22）两组。

两组患者年龄、病程、心功能等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法入院时首先采集病史、进行体格检查、X线胸片测心胸比率，由专人操作心脏彩色超声检查LVEF、心脏指数（CI）。

临床判断心力衰竭采用Framinghan标准，心功能分级采用NYHA 心功能分级法。

所有患者抽静脉血3mL，离心分离出血浆，采用电化学发光免疫分析法（ECLA）测定血浆D-二聚体。

检测仪器采用瑞士Roche公司Elecsys仪器和试剂。

依靠血管彩色超声多普勒检查确诊有无深静脉血栓形成。

患者在充分抗心力衰竭治疗的同时，A组给予华法林维持3个月；B组给予华法林维持6个月。

两组调整华法林剂量使国际标准化比值（INR）维持在
2.0～
3.0之间，疗程结束后分别测量血浆D-二聚体含量，并观察两组深静脉血栓形成及出血的发生率。

1.3统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料用Fisher确切概率法计算和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

华法林对围生期心肌病患者抗凝治疗的临床研究
李世煌1，陈瑛1，唐春仕1，刘科峰2，刘向儒1（1.郴州市第四人民医院，湖南郴州423000；2.郴州市湘
南学院，湖南郴州423000）
【摘要】目的比较不同疗程的华法林在围生期心肌病（PPCM）中的抗凝疗效。

方法将符合诊断标准的42例
围生期心肌病患者，在充分抗心力衰竭治疗的同时，按入院顺序，随机分为A组（20例，华法林治疗3个月）和B组（22
例，华法林治疗6个月），调整华法林剂量使国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间，并比较两组治疗前后及两组间血
浆D-二聚体含量、深静脉血栓形成及出血发生率。

结果两组患者血浆D-二聚体治疗前后比较差异有统计学意义（P＜
0.05），两组间治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后A组的深静脉血栓形成的发生率高于B组，且差异有统计
学意义（P＜0.05）；两组的出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论服用华法林6个月较服用华法林3个月治疗围
生期心肌病，疗效及安全性均更佳，可以降低血管栓塞等严重并发症的发生和改善预后。

【关键词】妊娠并发症/治疗；心肌疾病/治疗；华法林/治疗应用；血栓性静脉炎/治疗；D-二聚体；深静脉血栓
文章编号：1009-5519（2012）13-1929-02中图法分类号：R714.252文献标识码：A
Clinical research on warfarin for anticoagulation therapy in peripartum cardiomyopathy Li Shihuang1，Chen Ying1，Tang
Chunshi1，Liu Kefeng2，Liu Xiangru1（1.Chenzhou Municipal Fourth People′s Hospital，Chenzhou，Hunan423000，China；2.Xiang-
nan College，Chenzhou，Hunan423000，China）
【Abstract】Objective To compare the anticoagulation effects of different treatment courses of warfarin for treating peri-
partum cardiomyopathy（PPCM）.Methods At the same time of full anti-heart failure therapy，42patients with PPCM were ran-
domly divided into the group A（n=20，warfarin treatment for3months）and the group B（n=22，warfarin treatment for6months）
according to the order of admission.Warfarin dose was adjusted to maintain the international normalized ratio（INR）of2.0-3.0.
Plasma D-dimer leve，the incidence rates of deep venous thrombosis and hemorrhage events before and after treatment were com-
pared between the two groups.Results The levels of D-dimer before and after treatment had statistical difference between the
two groups（P<0.05），and which after treatment showed statistical differences between the two groups（P<0.05）.The incidence rate
of deep venous thrombosis in the group A was higher than that in the group B with statistical difference（P＜0.05）.The incidence rate
of hemorrhage events had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Anticoagulation therapy of6-
month warfarin for treating PPCM is superior to3-month warfarin therapy in curative effects and safety，which can reduce the oc-
currence of severe complications such as vessel embolism and improve the prognosis.
【Key words】Pregnancy complications/therapy；Cardiomyopathies/therapy；Warfarin/therapeutic use；Throm-
bophlebitis/therapy；D-dimer；Deep venous thrombosis
·论著·通讯作者：刘向儒（E-mail：lxr1009@）。

参考文献
[1]夏志道，房世源，常超英，等.壮骨素促进骨折愈合的实验研究[J].中
国骨伤，1994，7（1）：7-9.
[2]贺石林，王健，王净净.中医科研设计与统计学[M].湖南科技出版
社，2003：66-86.
[3]徐达传.实用临床骨缺损修复应用解剖学[M].北京：中国医药科技出
版社，2000，1（1）：8-57.
[4]Knoehel S，Dillinger K，Koster M，et al.Structure and expression of xeno-
pus tropiealis BMP-2and BMP-4genes[J].Mech Dev，2001，109（1）：79-82.[5]陈孝平，石应康，邱贵兴，等.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：
903-904.
[6]吴学晖，谢肇，何清义，等.血管内皮祖细胞促血管化组织工程骨
修复兔大段骨缺损的效果评价[J].中华创伤杂志，2010，26（3）：275-279.
[7]初同伟，王正国，朱佩芳．血管内皮生长因子对骨折愈合相关因子表
达的调控[J]．中华骨科杂志，2003，23（4）：235-238．
[8]Peng H，Wright V，Usas A，et al．Synergistic enhancement of bone forma-
tion and healing by stem cell-expressed VEGF and bone morphogenetic protein-4[J]．J Clin Invest，2002，110（6）：751-759．
（收稿日期：2012-03-23）
2结果
2.1两组治疗后的平均D-二聚体较治疗前明显下降（P<0.05），两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

注：与治疗前比较，a P<0.05，b P<0.01；与A组比较，c P<0.05。

2.2治疗后3~6个月的随访期间，A组深静脉血栓形成的发生率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

注：与A组比较，a P＜0.05。

2.3治疗后3~6个月的随访期间，A组2例出现双下肢皮肤较大片淤斑，B组1例出现柏油样黑便，1例出现痔疮少量出血，华法林减量后症状消失。

两组的出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3讨论
PPCM是一种病因未明确的疾病，其发病率低，但致死率高，严重危及孕产期妇女，随着医疗水平的发展，PPCM的致死率已大大下降[3]。

器官栓塞是PPCM重要并发症之一，有报道器官栓塞发生率高达53%，尤以双肾、左室、双肺及双下肢静脉血栓形成多见[4]，妊娠期间血液呈高凝状态，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ及纤维蛋白原浓度增加，血小板黏附、聚集功能增强，且患者心腔扩大，左室功能下降，血流缓慢，易形成湍流，是导致器官栓塞的重要因素。

PPCM合并肺动脉栓塞是导致死亡的常见病因，而早期应用抗凝剂就可以做到早治疗、早预防，提高PPCM患者的生存率，降低各种并发症和死亡率，对改善预后至关重要。

D-二聚体是交联纤维蛋白原在纤溶酶作用下降解所产生的一种特异性终产物，见于血栓形成引起的继发性纤溶过程，其水平高低可反映继发性纤溶性的强度，可作为体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物之一[5]，常作为血栓性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）的早期信号指标[6]。

D-二聚体的升高可能预示发生并发症的概率增加，因此，D-二聚体对PPCM的预后判断具有重要的意义。

妊娠期的抗凝治疗也是一个存在争议的问题，华法林是有效的抗凝药物，但是可以通过胎盘，在妊娠早期有致畸作用，PPCM患者是妊娠最后1个月和产后5个月发病，所以应用华法林是可行的。

但有研究表明，在妊娠末期2~3个月使用华法林对胎儿仅仅相对安全，因此，作者对患者妊娠期给予肝素抗凝，产程开始后停用肝素改为低分子肝素，分娩后口服华法林治疗。

本研究结果表明，服用华法林3、6个月均能明显降低血浆D-二聚体含量，与Koefoed等[7]研究结果相似，华法林（调整剂量使INR2.0~3.0）治疗使D-二聚体下降显著，分析其机制是华法林通过抑制维生素K的转化而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ活化，从而阻断凝血瀑布反应，使纤维蛋白原不能转变成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体之间不能发生共价性交联聚合，不能形成稳定的纤维蛋白。

本研究相关数据还提示两组比较，6个月的华法林治疗更能明显降低血浆D-二聚体含量，深静脉血栓形成的发生率明显低于3个月的华法林治疗，且两组患者均能良好耐受华法林，无大出血严重并发症发生。

PPCM患者华法林抗凝治疗的持续时间目前尚有争论，属目前研究尚少涉及的内容，本研究观察例数不够多，观察时间也不够长，其结论尚需大规模随机对照研究进一步证实，所以本研究治疗的效果和安全性资料仅作为PPCM患者预防血栓治疗方面的探索和参考。

参考文献
[1]Heider AL，Kuller JA，Strauss RA，et al.Peripartum cardiomyopathy：a
review of the literature[J].Obstet Gynecol Surv，1999，54（8）：526-531.
[2]Mason E，Rosene-Montella K，Powrie R.Medical problems during preg-
nancy[J].Med Clin North Am，1998，82（2）：249-269.
[3]Bosch MG，Santema JG，van der Voort PH，et al.A serious complication
in the puerperium：peripartum cardiomyopathy[J].Neth Heart J，2008，16（12）：415-418.
[4]Demarkis JG，Rahimtoola SH，Sutton GC，et al.Natural course of peripar-
tum cardiomyopathy[J].Circulation，1971，44（6）：1053-1061.
[5]杜建新，王茂芬，蒋捍东.肺血栓栓塞症94例临床分析[J].临床肺科
杂志，2009，14（1）：100-101.
[6]董青兰.D-二聚体含量测定在血栓性疾病中的应用[J].基层医学论
坛，2008，29（12）：916.
[7]Koefoed BG，Feddersen C，Gull覬v AL，et al.Effect of fixed minidose war-
farin，conventional dose warfarin and aspir in on INR and prothrombin fragment1+2in patients with atrial fibrillation[J].Thromb Haemost，1997，77（5）：845-848.
（收稿日期：2012-03-22）
表1华法林治疗不同时间D-二聚体检测结果比较（μg/L）组别
A组B组
413.7±39.2
392.6±31.8
20
22
n治疗前
197.7±13.2a
123.7±11.7bc
治疗后表3华法林治疗不同时间出血情况比较（n）
组别
A组B组
2
2
20
22
n
18
20
未出血
出血
表2华法林治疗不同时间深静脉血栓形成情况比较（n）
组别
A组B组
6
1
20
22
n
14
21
无血栓形成
深静脉血栓形成
a
（上接第1928页）。