外科学教学鲍世韵门静脉高压症讲

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临床表现---交通支扩张
直肠上、下静脉丛曲 张引起继发性痔
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临床表现---交通支扩张
前腹壁交通支扩张致腹壁静脉曲张。 海蛇头征（caput medusae）；
腹膨隆（腹水，ascites） .
临床表现---大量腹水形成
腹膨隆（腹水，ascites）
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腹水形成原因
1. 肝功能损害，白蛋白合成减少 2. 门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收减少 3. 肝内淋巴液产生增多，输出不畅 4. 抗利尿激素在肝内分解减少
门静脉高压症
鲍世韵
暨南大学第二临床医学院
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内容提要
什么是门静脉高压症？ 必须记住的门静脉解剖 门静脉高压症的分类 肝炎后肝硬化门静脉高压症
食道胃底曲张静脉破裂出血的治疗
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一、什么是门静脉高压症？
门静脉的血流受阻、血液淤滞时，引 起门静脉系统压力的增高，临床上表现有 脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张 和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称 为门静脉高压症(Portal hypertension）。
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诊断和鉴别诊断
6．CT、MRI和门静脉造影(portal angiography)
CT三维重建
. Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.
Child-Pugh肝功能的分级
异常程度得分
1
血清胆红素
<34.2
白蛋白(g/L)
>35
凝血酶元延长时间 1-3
手术方式—断流手术
贲门周围血管离断术示意图
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手术要点： 1.切脾，离断所有胃短静脉 2.分离食管下段至少5cm，避
免遗漏高位食管支和异位高 位食管支 3.向上翻起胃就能找到胃后静 脉 4.左膈下静脉 5.同时结扎切断上述静脉的伴 行同名动脉
分流术和断流术的比较
门静脉压力 门静脉灌流
肝功能 肝性脑病发生率
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门静脉特点：门静 脉系统的两端都是 毛细血管网，并且 门静脉无瓣膜（图 为后面观）
14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉
From H Abrahams, T Hutchings, C
Marks Jr: McMINN’S COLOUR
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ATLAS OF HUMAN ANATOMY
门静脉解剖概要
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常分三型： Ⅰ型 下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞 Ⅱ型 下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞 Ⅲ型 肝静脉阻塞
5%
38%
Ⅰ型
Ⅱ型
57%
Ⅲ型
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DSA显示下 腔静脉闭塞
赵广生,徐克.布加综合症的比较影像学研究.中国医科大. 学硕士学位论文.2009
CT血管成像及DSA显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺 损
门静脉
肠系膜上 静脉
胃冠状静 脉
脾静脉
肠系膜下 静脉
门静脉系统的合成行程与毗邻
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门体交通支 （portosystemic collateralization）：
1.胃底、食管下段交通支 2.直肠下段、肛管交通支 3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支
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门静脉高压症的分类
肝前型：门静脉血栓形成、先天性 畸形和外在压迫
术（EVL）胃底曲张静脉破裂出血无效 4、三腔管压迫止血 5、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
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治疗
出血病人的非手术治疗措施： 1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素 4.三腔二囊管 5.内镜治疗
收缩压低于80mmH. g，估计失血量已达800ml以上，应立即 输血
治疗
出血病人的非手术治疗措施： 1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素 4.三腔二囊管 5.内镜治疗
注射硬化剂 曲张静脉套扎
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治疗
出血病人的非手术治疗措施：
1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素 4.三腔二囊管 5.内镜治疗
注射硬化剂 曲张静脉套扎
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食道胃底曲张静脉破裂出血治疗
（二）没有黄疸、没有明显腹水肝功能A、B 级的病人----积极手术
急诊手术指征：大出血病史、来势凶猛、48 小时控制无效（Child C级病人不宜手术）
腹水
无
肝性脑病
无
2
3
34. 2—51.3 >52.3
30-35
<30
4-6
>6
易控制
难控制
轻微
中度以上
总分5-6分者为A级， 7-9分者为B级， 10分以上者为C级
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食道胃底曲张静脉破裂出血治疗
（一）有黄疸、大量腹水肝功能C级的病人 1、扩充血容量 2、药物止血：特立加压素、生长抑素 3、内镜治疗：硬化剂注射（EVS）和曲张静脉套扎
急诊手术术式：贲门周围血管离断术 择期手术方式：门体分流术和断流术
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治疗
手术方式： 分流手术(shunt operation) 断流手术(devascularization operation)
贲. 门周围血管的局部解剖
治疗
手术方式：
虽然降低门静脉压力，但影 响门静脉血向肝脏灌注，肝
性脑病发病率高！
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门静脉压力正常 值为13～ 24cmH2O，平均 为18cmH2O。 如果压力高于此 界限，就定义为 门静脉高压。
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二、必须记住的门静脉解剖
2端毛细血管网 3条静脉：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、 脾静脉 4个交通支 (1) 胃底、食管下段交通支 (2) 直肠下端、肛管交通支 (3) 前腹壁交通支 (4) 腹膜后交通支
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治疗
出血病人的非手术治疗措施： 1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素（stilamin，sandostatin） 4.三腔二囊管 5.内镜治疗
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治疗
出血病人的非手术治疗措施： 1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素 4.三腔二囊管压迫 5.内镜治疗
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治疗
出血病人的非手术治疗措施：
1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素 4.三腔二囊管 5.内镜治疗(endoscopic treatment)
治疗
肝移植
肝移植是治疗终末期 肝病的理想方法。但 供肝短缺、终身服用 免疫抑制剂、费用昂 贵等因素，限制了肝 移植的临床应用。
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肝后型门静脉高压症
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巴德-吉亚利综合征 （Budd-Chiari syndrome）
病因
肝静脉或其开口 以上的下腔静脉
段狭窄或阻塞
欧美 肝静脉血栓形成
亚洲
下腔静脉发育异常
马秀华等，布加综合症的多层螺旋CT诊断.第三军医大学学报.2008;30:1914-1917
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肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不相 通（短箭头），肝中静脉与肝右静脉间 可见交通支（长箭头）
王翠艳等.多层CT血管成像技术对布加. 综合症的诊断价值.中国现代普通外科进 展.2008;11:255-257
常伴有脾功能亢进 白细胞计数
<3×109/L 血小板计数
<70×109/L~8 0×109/L
.பைடு நூலகம்
临床表现---交通支扩张
门静脉高压时，食管胃底 静脉丛交通支受影响最早、 最大，半数病人有呕血或 黑便史，特点： 1.出血量大且急 2.出血不宜自止 3.易再次出血 4.可能致休克、肝功能衰 竭而死亡
食管胃底静脉丛交通支扩 张致重度食管静脉曲张
止血效果
分流术
降低 减少 损坏 增加
降低门脉压， 能控制出血
断流术
升高 不变或增加 无明显损坏
无增加
选择性离断出血血 管，止血作用确切
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经颈内静脉肝内门体分流术
(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS)
主要应用于： 1.肝功能较差的病人 2.断流术、分流术失败者 3.肝移植前的准备
肝内型 ：肝炎后肝硬化、血吸虫病 肝后型：巴德-吉亚利（Budd-
Chiari syndrome）
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肝硬化门静脉高压症
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肝硬化
肝炎后肝炎化 肝窦、窦后阻塞
血吸虫性肝硬化 窦前阻塞
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病理生理
正常肝小叶
肝炎后 肝硬化
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肝窦阻塞
动静脉交 通支开放
门静脉高压
临床表现—脾肿大、脾功能亢进
所有病人都有不同 程度的脾大
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TIPS操作步骤
TIPS的内支撑管直径为8～10mm
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肝性脑病的发病 率仍有
10%~20%
1.导管进入门静脉 2.送入导丝 3.球囊扩张 4.置入内支撑 5.抽出导丝
食道胃底曲张静脉破裂出血治疗
（三）是否有必要行预防性手术？ 有曲张、无出血：原则上不做“预防性
手术”，重点应放在护肝治疗方面。
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分流手术(shunt operation)
脾肾静脉分流
Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.
“限制性”侧侧门腔静脉分流
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治疗
手术方式：选择性分流术
理论上有其合理性， 但术后仍有60%的病
人失去分流选择性
选择性远端脾肾静脉分流术 (W. arren手术)
END 结束
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临床表现---其他表现
肝掌
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蜘蛛痣
临床表现---其他表现
男性乳房发育
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黄疸
诊断和鉴别诊断
1．根据临床表现和体征，结合肝病病史 2．血液学检查，评价肝功能的代偿能力（Child-Pugh分级） 3. 食管X线吞钡检查（了解食管静脉曲张的程度、范围） 4. 胃镜检查（非常有帮助） 5. B超或多普勒超声（了解门静脉血流量及直径、血流方向）