压疮未发现原因分析报告范文

压疮未发现原因分析报告范文
一、事件背景。

咱这儿啊，有个患者被发现有压疮了，可之前呢，却没发现这情况。

这事儿可有点不应该，所以咱得好好分析分析，到底是咋回事儿。

二、可能原因分析。

# （一）观察方面。

1. 粗心大意的小疏忽。

咱护理人员有时候就像个粗心的小迷糊。

每天忙得像个陀螺似的，可能在给患者翻身查看的时候，就那么走马观花地看了一眼，没仔细瞅瞅那些隐蔽的小角落。

就像找宝藏一样，只看了大地方，那些藏在“石头缝儿”里的压疮就被忽略了。

比如说，患者的骶尾部啊，可能因为躺着的时候有点凹陷，我们就没把那地方扒拉开好好瞧，以为表面没事儿就没事儿了，结果压疮就在那悄悄滋生了。

还有啊，换班的时候交接就像接力赛交棒，可能没交接清楚。

前一个护士说“哎，这患者看着没啥事儿”，后一个护士呢，也没再重新全面检查一遍，就这么相信了前面的话，结果就错过了发现压疮的时机。

这就好比接力赛里，前面的人没把真正的情况告诉后面的人，后面的人还蒙在鼓里呢。

2. 观察频率不够高。

咱都知道压疮这东西，就像个偷偷搞破坏的小坏蛋，可能在短时间内就冒出来了。

但我们的观察频率有时候就像那慢吞吞的老乌龟。

可能规定是每两小时翻一次身查看，但实际操作中，因为各种事儿耽搁了，没那么准时。

有时候三个小时、四个小时才看一次，这期间压疮就有可能在我们没注意的时候冒头了，等发现的时候已经晚了。

# （二）患者自身因素。

1. 沉默的患者。

有些患者啊，就像个闷葫芦似的，疼了也不说。

可能他觉得这点小疼忍忍就过去了，或者是怕给咱们护士添麻烦。

可他不知道，这压疮就是这么被耽误了发现的时机。

就像一个小朋友在学校里受伤了，但是怕老师批评就不告诉老师，结果伤口越来越严重了。

2. 特殊的身体状况。

这患者的身体啊，有时候就像个调皮捣蛋的机器，有些特殊情况我们可能没考虑周全。

比如说患者的皮肤特别薄，就像一张脆弱的纸，那可比普通人更容易得压疮。

但我们可能就按照常规的护理方式去做了，没对这种特殊情况特殊对待。

还有啊，如果患者营养不良，皮肤就没有足够的能量来抵抗压力，就像一个没吃饱饭的士兵，怎么有力气打仗呢？可我们没及时发现患者营养不好这个事儿对皮肤的影响，也就没意识到压疮发生的风险更高了。

# （三）设备和环境因素。

1. 不给力的床铺。

咱病床有时候也不太靠谱。

那床垫要是硬邦邦的，就像睡在石头板上一样，患者的身体受压的地方就很容易出问题。

而且啊，床单要是不平整，皱巴巴的，就像在患者身体下面藏了好多小疙瘩，这些小疙瘩就会不断地给皮肤施加压力，时间长了就容易变成压疮。

就好比你走路的时候鞋里有个小石头，一开始可能没感觉，走久了脚就疼了，这是一个道理。

2. 乱糟糟的环境。

病房的环境要是乱糟糟的，也会影响我们对压疮的发现。

比如说病房里灯光昏暗，就像在晚上摸黑找东西一样，很难看清楚患者皮肤上的细微变化。

或者是周围东西堆得乱七八糟的，在给患者翻身查看的时候都不方便，可能就会草草了事，没发现压疮的存在。

三、改进措施。

# （一）加强护理人员培训。

1. 组织专门的观察培训课程，就像给护士们上一堂“寻宝课”，教大家怎么仔细地查看患者身体的每一个角落，特别是那些容易被忽视的地方。

而且要通过实际案例分析，让大家知道粗心大意的后果有多严重。

2. 强调换班交接的重要性，制定详细的交接清单。

就像给护士们一个明确的“寻宝地图”，上面清楚地写着每个患者需要特别关注的地方，交接的时候一项一项地核对，确保不会遗漏任何信息。

# （二）加强与患者的沟通。

1. 护士要像个贴心的小棉袄一样，多跟患者聊天，告诉他们有啥不舒服一定要说出来，不要自己忍着。

可以给患者讲一些因为没及时说而导致病情加重的小故事，吓唬吓唬他们（当然是善意的啦），让他们重视起来。

2. 对于那些不太爱说话的患者，护士要更加细心观察他们的表情和行为。

就像侦探观察嫌疑人一样，如果发现患者有点不对劲，比如皱眉、身体不自在，就要主动询问，看看是不是身体哪里不舒服了。

# （三）优化设备和环境。

1. 定期检查病床设备，床垫要是太硬了就给换个软乎点的，就像给患者换个舒服的“小窝”。

床单要铺得平平整整的，每天都要检查有没有褶皱。

2. 改善病房的照明条件，让病房亮堂堂的，这样查看患者皮肤的时候就像在大白天一样清楚。

同时，保持病房整洁有序，把那些乱七八糟的东西都收拾好，给护士创造一个方便检查患者的环境。