早期CKD大鼠继发性甲旁亢与心脏病变相关关系研究
CKD-MBD规范治疗
➢ 女性
➢ 长期高磷血症
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SHPT临床表现 常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重 度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形
➢ 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 ➢ 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可
出现关节的炎症、疼痛及僵硬 ➢ 体征：骨骼触痛
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SCI 6.418分
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6
CKD病程与活性维生素D的关系
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7
Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28
肾性骨病动态变化
低 转 低转换运骨病 骨 病
磷、甲状旁腺功能亢进 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
高 转
高转换骨病
运
骨 病
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加重Ca.P代谢异常 皮肤搔痒
** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca × P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
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K/DOQI Clinical Practice Guidelines
iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dL
22
活性维生素D是治疗SHPT的重要药物
有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗 有利于全身其它脏器损害的好转
活性维生素D应用不当，会导致
PTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease)
血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化
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活性维生素D应用
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识(2021)
影像学检查
✓99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT
➢ MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高 价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响， 有一定的假阴性和假阳性率。
术前准备与评估
（1）建议组建MDT，主要包括肾脏病科、甲状腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心内 科、超声科、核医学科、重症监护科、内分泌科、检验科及病理科等。由MDT 团队确定病人手术前后管理职责，综合评估团队自身综合处理SHPT的能力、 评估SHPT病人的手术适应证、手术风险、围手术期管理、术后管理及随访等。
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科
临床实践中国专家共识（2021）
天津中研附院 Dr. HAN
背景
概述
✓慢性肾脏病（CKD）已成为影响公共卫生健康的全球性问题。 ✓据统计，我国CKD的患病率估计为10.8%（11.7%~15.1%。 ✓继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是CKD病人常见的并发症之一，临床表
➢ MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低。
影像学检查
✓薄层或强化CT、四维CT
➢ CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像,显 示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度 相当组织的影响造成假阴性。
磷血症。 （3）持续性iPTH＞800ng/L（参考值15～65ng/L）。 （4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm3或99mTc-MIBI
显示高密度影。 （5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。
甲状旁腺射频消融术治疗慢性肾脏病继发性甲旁亢的疗效分析
甲状旁腺射频消融术治疗慢性肾脏病继发性甲旁亢的疗效分析摘要：目的：分析甲状旁腺射频消融术治疗慢性肾脏病继发性甲旁亢的疗效。
方法：回顾性分析25例行甲状旁腺射频消融术治疗的慢性肾脏病继发性甲旁亢患者的临床资料，分析本组患者的临床治疗、随访情况，并对比手术前后的血清甲状旁腺激素、钙及磷水平。
结果：所有患者均顺利完成手术，共消融增生甲状旁腺腺体57枚，平均每枚消融（5.13±2.74）min，术后无严重、明显并发症发生，其中出现声音嘶哑3例，体温升高5例，经对症处理后均显著好转，随访3个月，无病情复发病例；本组患者手术后的血清甲状旁腺激素、钙水平、磷水平较手术前显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：甲状旁腺射频消融术治疗慢性肾脏病继发性甲旁亢的疗效显著，创伤性较小、安全性较高，有效降低血清甲状旁腺激素水平，缓解钙、磷代谢紊乱，对于改善预后具有积极作用。
关键词：慢性肾脏病；继发性甲旁亢；甲状旁腺射频消融术Therapeutic Effect of Parathyroid Radiofrequency Ablation onSecondary Hyperparathyroidism of Chronic Kidney Disease[Abstract]Objective：To analyze the efficacy of parathyroid radiofrequency ablation in the treatment of secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease.Methods：The clinical data of 25 patients with secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease undergoing radiofrequency ablation of parathyroid gland were retrospectively analyzed. The clinical treatment and follow-upof this group were analyzed. The levels of serum parathyroid before and after surgery Hormones，calcium and phosphorus levels.Results：All the patients underwent surgery successfully. Total of 57 parathyroid glands were ablated，with an average of （5.13±2.74）min per ablation. There was no severe or obvious complication after operation. Among them，3 cases were hoarseness，Cases，after symptomatic treatment were significantly improved，followed up for 3 months，no recurrence of cases；serum parathyroid hormone levels after surgery，calcium and phosphorus levels were significantly lower than before surgery，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Parathyroid radiofrequency ablation is effective in treating secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease. It has less traumatic and higher safety，effectively reduces serum parathyroid hormone，relieves the disorder of calcium and phosphorus metabolism，Prognosis has a positive effect.Keywords：Chronic kidney disease；Secondary hyperparathyroidism；Parathyroid radiofrequency ablation慢性肾脏病患者在透析治疗期间，往往合并不同程度的钙、磷代谢紊乱，如血清钙水平升高，血清磷水平降低，继发性甲旁亢发生率高达60%[1]。
尿毒症心肌病研究进展
尿毒症心肌病研究进展【摘要】心脏病变是导致肾功能衰竭病人死亡的主要原因之一。
本文综述尿毒症心肌病的病理、发病机制及诊断方法方面的进展。
【关键词】尿毒症；心肌病心血管疾病是慢性肾衰的常见并发症，是透析患者的首位死因，其主要包括高血压、心衰、心包损害及心肌损害。
尿毒症心肌损害及尿毒症心肌病发病率高，其症状缺乏特异性，而其诊断与患者的预后密切相关，故本文综述尿毒症心肌病的各方面的新进展。
1 概念1975年，prosser等［1］提出“尿毒症毒素所致特异心肌功能障碍即为尿毒症心肌病”的概念，目前尿毒症心肌病这一概念己经确立，但某些问题仍未能得到充分解决：尿毒症心肌病是尿毒症毒素本身导致的特异性心肌损伤从而造成特异性“尿毒症心肌病”？还是由于贫血、高血压、容量负荷过重等多种因素导致的继发性心肌损伤? 随着异常体液因素的发现，目前更倾向于认为尿毒症心肌病是尿毒症时心肌的压力和容量负荷过重，代谢毒素的毒性作用及某些营养物质的缺乏(如白蛋白、微量元素)等综合作用导致的特异性心肌病变。
2 致病因素及危险因素2.1 贫血持久性贫血加重缺血性心脏病的发生，加速细胞死亡，代之以间质细胞、心室扩张、收缩功能下降。
贫血与左室形态异常的联系较为明确。
london等发现血色素与左室扩张和左室重量密切相关，促红细胞生成素（epo）纠正贫血后，心输出量恢复，左室容积和质量也呈恢复趋势，但不能完全降至正常。
在用epo充分纠正贫血的同时，应积极控制血压，才能有效地控制和改善心脏的病理改变。
2.2 高血压血压控制不良，尿毒症患者将较快发展为左室肥厚，舒张功能受损。
透析患者收缩期高血压发生率很高，是左室肥厚的独立危险因素。
cannella［2］等发现β受体阻滞剂、转换酶抑制剂（acei）和钙离子拮抗剂联合降压治疗8例血透患者，其高血压和左室质量显著降低。
2.3 营养不良和低蛋白血症这是尿毒症透析患者与死亡较为相关的危险因素。
严重的营良不良会加重心脏功能衰竭，表现为左室扩张和收缩功能障碍。
40例CKDⅤ期MHD患者继发性甲旁亢术后补钙的护理探讨
１ ２２ 术后血液透析补钙治疗 ．． 术后血液透析补钙治疗 中， 医嘱予 １％ 葡萄糖 酸钙 １ｍ 遵 ０ ０ｌ
脏停搏 。因此 ， 如果采用静脉补钙 ， 则采用静脉注射泵或输液泵 缓慢泵人 ， 控制输入速度及时问 ， 并根据监测到 的血钙值和临床
表现调整补钙剂量和补钙方式。
静 推（ 从静脉壶侧管） ｌ ４ ｑ ｈＸ ｈ或上机 、 下机 时各静推 １ ％葡萄 ０
验总结 ， 探讨术后补钙的最佳方法及 临床 护理措施 。方法 衡。结果
植手术治疗 ， 用三联 、 运 四联 方式进行补钙治疗 ， 士对补钙 患者进行 临床护理 及健 康教 育， 护 观察其血钙 变化 ， 维持 患者远期 的钙平 ４ 患者中三联补钙 １ ， ０例 ６例 四联补钙 １ ， 例在血液透析过程 中发 生严 重低 钙抽搐 ， ２例 １ 经积极静脉 补钙后控 制， ５例 由 于大剂量静脉补钙 发生静脉 炎， 占静 脉补 钙的 １ ．３ 。３ ６ １％ ９例 患者手术治疗后症状明显改善 ， 各项化验指标逐步恢 复正常。结论
糖酸钙 １ｍ ， ０ｌ １次 同时采用血液透析高钙透析 液 ３次／ （ 周 钙离 子浓度 为 １７ ．５或 ２ ０ ｍ ｌＬ 补 钙。 ．ｍ ｏ ） ／
２ 结 果
３ ３ ＭＨ ． Ｄ者血 管条件极 差 已经是不 争的事实 ， 管多纤 细或 血 硬化 ， 加上大剂量高浓度钙剂对血管 的刺激 ， 故静脉炎 的发生几 率较高 。因此 ， 静脉补钙时要 注意保护血 管。静脉泵入 或滴 注的过程 中， 要加强床边巡视 ， 加强观察穿刺部位及沿静脉走 向 血管情况 ， 避免药物外 渗 、 部坏死 。每 日更 换穿刺 部位 ， 局 尤其 是 ２ ｈ持续泵入时更 应注意 。可 采用大 的血管 ， 避免 与其他 ４ 并
继发性甲旁亢
该并发症不仅严重影响患者的生活质量，还与 其死亡率密切相关。
钙主要通过肠道排泄
磷主要通过肾脏的排泄
慢性肾脏病的病人会出现钙缺乏， 钙的缺乏原因：主要与钙的摄入不 足、活性维生素D缺乏、高磷血症、 代谢性酸中毒等因素有关
为什么 代谢性酸中 毒会引起低血钙？
慢性肾脏病的病人会出现磷升高，升高 的原因：肾脏功能下降，肾小球滤过率 下降，尿磷排出减少，血磷浓度逐渐升 高。高血磷与血钙合成磷酸钙沉积于软 组织，导致软组织的异位钙化，并使血 钙降低，抑制近曲小管产生1，25-二羟 维生素D3，低血钙可刺激甲状旁腺分 泌甲状旁腺素(PTH)。
慢性肾功能不全钙磷代谢紊乱诊断
3.血生化检查
血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶异常改变，血1，25-(OH)2D3下降，
血中三种形式的PTH均升高。 4.影像学检查 如能发现肿大的甲状旁腺，可以确定2-HPT的诊断。
肾功能不全引起的钙磷代谢紊乱主要应该与 什么病相鉴别？
鉴别诊断
原发性甲旁亢 病因 原发性甲状旁腺增生腺瘤腺癌 继发性甲旁亢 三发性甲旁亢 肾功能不全、维D缺乏或抵抗
病理性骨折
伴佝偻骨软化症表现
性骨折
治疗
本病的治疗首先应在确定何种类型 PTH增高明显，然后采取综合治疗措施，控制其在血中 积聚，从而减轻尿毒症的症状，防止肾性骨病的 发生。 1、减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时继发性HPT的重要组成部分。 （1）减少饮食中磷的摄入：控制蛋白质的摄入而减少磷摄入，给乳类制剂
高钙血症 低磷酸血症 尿钙及磷排除增多
临床常见病：肾结石、骨病（囊性纤维性骨盐）
CKD-MBD患者主要表现为继发性甲状旁腺 功能亢进（甲旁亢）、矿物质和骨代谢异常 （出现肾性骨营养不良），还可以出现心脏 瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致患 者全因和心血管死亡率增加。
CKD矿物质和骨代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进报告会1
\CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-24CKD-MBD 及SHPT 的机制及表现甲状旁腺↑25（OH ）D ↓注: 1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。
2.肾脏是合成活性维生素D （制剂有1,25(OH)2D 3及 1-ct 羟维生素D 3）重要场所。
3.粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表现。
活性维生素D 受体↓钙敏感性受体↓骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗； C a 2+↓血磷 ↑ 活 性 维 生 素 D ↓ 转移性钙化， 全身多脏器损害 GF R ↓钙磷代谢紊乱↑ 心血管病变↑神经系统异常；皮肤瘙痒；肌肉无力CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)是CKD患者较为常见的并发症。
主要表现为高磷血症、低钙血症、钙磷乘积增加、甲状旁腺功能亢进。
钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病率和死亡率相关。
我国目前对CKD-MBD的治疗现状: ①很少早期检测与治疗, 常在严重的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生素D。
②治疗方法、药物剂量、疗程不统一。
③治疗中缺乏检测（钙磷及PTH）。
④PTH过度抑制导致ABD的发生。
⑤钙磷乘积过高导致转移性钙化严重。
⑥甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。
1.慢性肾衰竭随肾小球率过滤的下降, 血磷排泄下降, 继而甲状旁腺激素代偿性的功能亢进, 以加强血磷的排泄, 所以慢性肾衰竭甲状旁腺功能亢进要早于血磷异常的出现。
控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的早期治疗核心。
虽然进行了系统的降血磷治疗,但从血钙、血磷及PTH 检测结果看,仍有很大部分患者血磷、血钙及SHPT没有得到有效控制。
西那卡塞治疗复发性继发性甲状旁腺功能亢进一例
Thank You
慢性肾病发展
CSN CKD－MBD诊治指导推荐的治疗目标
PTH
CKD 5D期患者：正常上限值*的2~9倍范围内 * 具体数值取决于实验室检测手段的正常参考值 ** CKD 3~5期非透析患者的治疗目标尚不清楚
TCa
CKD 3~5D期患者：正常范围 （2.10~2.50mmol/L*） * 约相当于8.4~10.0 mg/dL
治疗不足 对CKD患者存在维生素D不足及危害认识不清 对继发性甲旁亢认识不足：有的病人无症状
治疗片面 未兼顾SHPT的其他异常如钙，磷，血管钙化等 血磷及血钙未达目标范围，就开始活性维生素D治疗
SHPT 治疗策略
继发性甲旁亢治疗
• 控制高血磷 • 维持正常钙水平 • 合理使用维生素D • 拟钙剂的应用 • 甲状旁腺切除术
2.20
2.4
2.15 2.39
2.15 2.42
2.12 2.24
2.45
2.25 2.41
3.12
2.40 8.28 12.21 2.32 2.28
3.16 2.37
6.18 2.39
9.21 2.49
2.2
10.3
2.25
9.12
2
2.12
10.14 2.33
6.13 2.19
6.21 12.20 2.17 2.06
盐酸西那卡塞治疗复发性 甲状旁腺功能亢进
一例
寿县县医院 杨善飞
内容概述
病史介绍 治疗经过 继发性甲旁亢及治疗现状 西那卡塞的临床获益
一、病史简介
患者鲍XX，男，37岁。2008年确诊为
慢性肾脏病，给予内科保守治疗，效果
不佳，于2009.9.12在我院行维持性血液
继发性甲状旁腺亢进症及病例分析1例
8、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断： 1、高钙血症鉴别 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤的溶骨性骨转移癌；假性甲旁亢（肿瘤分 泌类PTH物质）。 结节病。 维生素A或D中毒。 甲亢。 甲旁亢的分类鉴别。 良性家族性高钙血症。
8、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断：
2、骨代谢鉴别 骨质疏松症：血清钙、磷、ALB均正常，为普遍性 脱钙，无甲旁亢特征性骨吸收改变。 骨软化症：血钙、磷可正常或降低，血ALB、PTH 可升高，但尿钙、磷排泄减少，骨X线可有椎体双凹 征或假骨折等特征性改变。 肾性骨营养不良：具有纤维囊性骨炎、骨软化、骨 硬化和骨质疏松4种改变；血钙降低或正常，血磷增 高，尿钙排泄减少或正常，有明显肾病病史。
血磷常﹤1.0mmol/l，但在CKD无尿患者，血磷可 升高。 3、iPTH
常显著增高，与高钙血症可同时出现。 4、血浆1,25(OH)2-D
常升高。 5、血清碱性磷酸酶
早期可正常，但出现骨病时，常不同增高。 6、抗酒石酸酸性磷酸酶
在骨吸收及骨转化时常明显增高，多达几倍。
7、辅助检查
• 影像学检查
的食物。 • （二）透析治疗方案调整：对于HD患者，可增加透析频率和透析时间
透析类型
HD PD
钙离子浓度
1.25-1.50 mmol/L 1.25 mmol/L
9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标
CKD-MBD治疗共识与指南
JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
PTH水平的目标范围 解读：iPTH目标范围的差异
iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。 除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD 5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。 K/DOQI指南中CKD 5期患者的目标PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。 该目标的制定使用了Nichols iPTH测定方法，但该方法将不再使用4 KDIGO近期研究显示iPTH在150-300 pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,5
每3个月1次
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
通常1次/3个月
每3-6个月1次
Ca
3期
每12个月1次
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月
—
每6-12个月1次
4期
每3个月1次
—
每3-6个月1次
5期或透析
每月1次
1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
至少1-2次/月
每1-3个月1次
P
3期
每12个月1次
继发性甲旁亢
继发性甲旁亢甲状旁腺激素生理作用：PTH是由甲状旁腺分泌的一种多肽激素，是人体内重要的钙、磷调节因子，具有升高血钙、降低血磷的作用。
在肾脏中PTH直接刺激肾小管对钙的重吸收以及刺激1a-羟化酶的活性增加肠内1,25-二羟基维生素D3介导的钙吸收。
在骨骼中PTH能诱导钙从基质中快速释放，还能通过直接作用于成骨细胞和间接作用于破骨细胞维持钙代谢的长期稳定。
另外PTH还可通过抑制肾近端小管和远端小管对磷的重吸收使血磷浓度维持在正常范围PTH的合成和分泌很大程度上受到由甲状旁腺钙敏感受体介导的胞外钙浓度的调节.甲旁亢的发病原因可以概括为三个：(1)甲状旁腺细胞增多，可能出现的弥漫性增生以及结节性增生；(2)持续存在的低钙、高血磷症，而导致激素增加；(3)治疗开始比较迟或是治疗剂量不足。
30年前国外学者提出“矫枉过正”的学说来解释继发性甲旁亢发生的原因。
血清FGF一23的主要作用是利尿磷，抑制肾脏1a一羟化酶，是维生素D的反调节因素。
CKD3—5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。
手术指症如下：(1)IPTH持续大于800pg／ml；(2)药物治疗无效的持续性高钙和／或高磷血症；(3)具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于lcm，并且有丰富的血流；(4)以往对活性维生素D和其类似物药物治疗抵抗；(5)严重皮肤瘙痒、骨痛、肌无力。
术后并发症：(1)低钙血症为术后主要并发症, 最快可在术后数小时出现致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉支气管痉挛，发生窒息。
临床上低钙血症的发生率可以达到97％["，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占1／3～1／2。
术后每天检测1～2次血钙，尽量维持在 2.0mmol / L 以上。
如血钙<1．8mol／L或出现疑似低钙血症的相关症状，立即静注10％葡萄糖酸钙lO ml，增加钙制剂和骨化三醇的用量；如血钙>2．8 mol／L，停止静脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。
继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则
肾脏病中心
使用方法（2）
➢ 大剂量间歇疗法（冲击疗法）：
－主要适用于中重度继发性甲旁亢患者 用法：
PTH 300-500pg/ml, 每次1－2ug, 每周2次，口服 PTH 500-1000pg/ml,每次2－4ug，每周2次，口服 PTH >1000pg/ml,每次4－6ug，每周2次，口服
>1000 <2.50
<1.78 <55 IV: 3.0-5.0 µg Or: 3-7 µg
每次血透后口服 Paricalcitol的剂量
Or: 2.5-5.0 µg Or: 6.0-10 µg Or: 10-15 µg
每次血透后
Or: 5 µg
Doxercalciferol的剂量 IV: 2 µg
肾脏病中心
CKD 3期和4期患者口服活性VitD的 起始剂量
血浆PTH
血清钙 血清磷
活性VitD口服剂量
(pg/ml)
(mmol/L)
(mmol/L) 骨化三醇
α-骨化 醇
Doxercalcif erol
CKD3期>70 2.37
CKD4期>110
0.25
1.49 0.25 µg/d
2.5 µg, 3/w
－应用指征：控制饮食无法控制血磷或 PTH －首选含钙磷结合剂
➢ CKD 5期
－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者 可将两者合用
－血磷>2.26 mmol/L，可使用含铝磷结合剂4周，之后换用其他磷结 合剂，同时增加透析次数
慢性肾脏病继发性甲旁亢治疗进展（综述）
慢性肾脏病继发性甲旁亢治疗进展（综述）李存枚;李祖海;白友为【期刊名称】《安徽卫生职业技术学院学报》【年(卷),期】2015(000)005【摘要】Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a common complication of chronic kidney disease (CKD). Recent studies have found that new phosphate binder lanthanum carbonate, can effectively reduce the level of serum phosphorus, do not cause secondary damage to the bone and hypercalcemia, are a relatively safe phosphate binders. Cinacalcet is known as the calcimimetic agent (calcimimetics) a new class of compounds in the first drug, can activate the parathyroid calcium receptor, thereby reducing the parathyroid hormone secretion. Especially for chronic renal failure patients with chronic renal failure, secondary Hyperthyroidism Accompanied by high levels of phosphorus in the short-term treatment.%继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)常见的并发症。
近年研究发现，新型的磷结合剂碳酸镧，能有效降低血清磷水平，并不引起继发骨损害和高钙血症，是一种相对较安全的磷结合剂，西那卡塞是被称为拟钙剂(calcimimetics)的新一类化合物中的第一个药物，能激活甲状旁腺中的钙受体，从而降低甲状旁腺素的分泌。
钙磷代谢与继发性甲状旁腺功能亢进常见问题
钙磷代谢与继发性甲状旁腺功能亢进常见问题1、CKD-MBD钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢的原因？正常生理状态下，肾脏、甲状旁腺、骨三个脏器，通过PTH、活性维生素D、FGF23的反馈调节，维持血清钙磷在正常范围。
钙磷代谢紊乱是CKD晚期的重要表现。
随着肾功能下降，GFR降低，肾脏排磷减弱，导致血磷浓度升高；同时，肾小管1α羟化酶活性下降，导致活性维生素D生成的减少，肠道和肾脏对钙的吸收降低，导致低血钙。
甲状旁腺长期受到低血钙、高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、降低血磷，即发生继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT），而长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自主的腺瘤。
2、可以导致SHPT的发生，也可以维持了PTH分泌增加的因素①高磷血症②低钙血症③低1,25-二羟基维生素D④FGF23浓度增加⑤甲状旁腺中维生素D受体（VDRs），钙敏感受体（CaSR），FGF23受体和klotho的表达降低3、PTH在CKD患者钙磷代谢调节的机制是怎样的？从维持磷酸盐体内平衡的角度来看，GRF下降后，磷酸盐浓度升高，引起PTH反馈性增加，可以促进抑制近端小管对于磷酸盐的重吸收，磷酸盐排泄的增加，从而使血磷浓度维持在正常水平。
同时，PTH可动员骨钙入血，升高血钙与血磷。
另外，PTH可通过增加骨化三醇的1-α-羟基化形成骨化三醇，促进肠道对钙磷的重吸收。
早期，PTH的代偿性增加是有益的可促使钙磷代谢处在一个正常的范围以内。
但随着CKD的进展，甲状旁腺不受控制的自主性分泌PTH，造成一系列异常和损伤。
4、什么是三发性甲状旁腺功能亢进（Tertiary hyperparathyroidism），发生的机制是什么？在长期继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到强烈和持久的刺激，部分继发性甲状旁腺增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的甲状旁腺素称为三发性甲旁亢，即使在原发因素去除后，甲状旁腺功能仍不能恢复正常。
如肾移植后CKD 患者中可能会持续存在高浓度的PTH和高钙血症。
继发性甲状旁腺功能亢进
• 10、术后并发症的预防及护理 ；可能发生术后出血，呼吸困难，手足抽搐、 肺部感染等。观察患者有无语音嘶哑、饮水有无呛咳、呼吸困难等症状。
护理措施
• 术前 • 1、 心理护理 ；向患者说明手术的必要性并介绍此类手术的成功经验，增强
患者战胜疾病的信心，使其能积极主动配合医护人员治疗、护理工作。同时 良好的心态有利于疾病的早期康复。 • 2、疼痛的护理：评估患者疼痛的程度，分散病人注意力以缓解疼痛。 • 3、饮食指导 ；指导患者进食低磷低钾优质低蛋白饮食。避免干货，肉汤， 肥肉等饮食。 • 4.、预防心脏骤停，监测生命体征，尤其是心率变化。 • 5、 骨科疾病的护理 ；告知患者防止骨折发生，禁做剧烈运动，不可提重物， 上下床和上厕所时动作要轻缓，外出检查要坐轮椅，由专人陪护，护理人员 静脉穿刺时避免使用止血带，以免外力过大造成骨折。指导患者做颈部过伸 运动，因手术采用颈后伸体位，提前锻炼可防止术后颈后伸引起颈部骨折， 即取仰卧位用枕垫高背，头向后仰，每日练习2~4次，并维持体位2~3h，此 锻练还可防止术后头痛。
性手术瘢痕。
知识回顾
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾 脏病(CKD)的常见并发症，SHPT在CKD早 期即已 开始，并随着肾功能的恶化进行性 加重。低钙、高磷 和活性维生素D3合成障 碍不仅是SHPT的主要表 现，也参与SHPT 的发生与发展。SHPT患者甲状 旁腺(PTH) 等毒素对机体的影响，可能与尿毒症 患者 骨骼系统、心血管系统、血液系统、皮肤 病变、神 经肌肉系统并发症有关。
2023类固醇盐皮质激素受体和拮抗剂在心肾疾病中的应用
2023类固醇盐皮质激素受体和拮抗剂在心肾疾病中的应用心力衰竭(HF) 和慢性肾脏病(CKD) 患者具有较高的风险出现不良结果并进展为终末期疾病[1-3]。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和类固醇盐皮质激素受体(MR) 在心血管疾病和CKD 的发生和发展中起非常大的作用，因此临床开发了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 和类固醇盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs) 对心血管和CKD 进行预防和治疗。
但是M MR 对许多内源性类固醇(包括孕激素、皮质醇和醛固酮)具有相似的亲和力。
MRAs 如螺内酯和依普利酮可降低死亡率，但由于存在高钾血症和激素副作用的风险，仍低于处方[4-6]。
该文将总结MRA 的机制和临床评价，以及它们在治疗心肾疾病中的作用的未来展望。
1MR结构、功能和生理类固醇配体与细胞内受体相互作用[7-10]激活的MR 经历构象变化，使其能够易位至细胞核，并与受体和细胞类型特异的共调节蛋白库相互作用[7-10]。
招募的共激活物或共加压物具有许多重要功能，包括转录调控、表观遗传学和转录后修饰[7-10]。
甾体配体也通过各种细胞信号通路具有越来越多的非基因组、快速效应。
MR 是一种配体激活的核酸转录因子[4-6,8-10],MR 至少有22个已知的辅因子以细胞特异性和配体特异性的方式决定转录反应[5,11]。
MR 对许多内源性类固醇(包括孕激素、皮质醇和醛固酮)具有相似的亲和力。
在人类中，黄体酮作为初步甾体MRA的结构基础，起到竞争性MRA 的作用，尽管细胞内酶促代谢可能会限制其作用[8,12-14]。
醛缩酮、皮质醇和MR 之间的关系更为复杂。
MR 可以被醛固酮和皮质醇混杂激活，尽管醛固酮MR 复合物可能更稳定[8,15-17]。
表达MR 的上皮组织，如睾丸和肾小管细胞，表达将皮质醇转化为MR 非活性代谢产物的酶11β-HSD2[8]。
在这些细胞中，醛固酮因此是MR 的主要配体。
基于miR-139
郭瑾,王梓仪,张倩,孟骊冲,胡志希*湖南中医药大学,湖南长沙410208〔收稿日期〕2023-07-12〔基金项目〕国家自然科学基金项目(82274412);广东省重点领域研发项目(2020B1111100001);湖南省教育厅项目(21A0230,21B0361)。
〔通信作者〕*胡志希,男,医学博士,教授,博士研究生导师,E-mail:****************。
〔摘要〕目的探讨参附注射液对盐酸异丙肾上腺素(isoprenaline hydrochloride ,ISO )诱导的慢性心力衰竭(chronic heart fail⁃ure ,CHF )大鼠心肌纤维化的作用与机制。
方法采用随机数字表法将45只SD 大鼠随机分为正常组9只,造模组36只,采用ISO 背部皮下多点注射14天制备CHF 大鼠模型,再正常饲养14d 通过模型验证和评价,期间死亡大鼠5只,未成模大鼠4只。
将造模成功的27只大鼠按随机数字表法分为3组:模型组(腹腔注射6mL ·kg -1氯化钠注射液+灌胃10mL ·kg -1蒸馏水)、参附注射液组(腹腔注射6mL ·kg -1参附注射液+灌胃10mL ·kg -1蒸馏水)、卡托普利组(腹腔注射6mL ·kg -1生理盐水+灌胃10mL ·kg -1蒸馏水,蒸馏水含8.8mg ·kg -1卡托普利,相当于临床等效量)。
药物干预15d 后,检测各组大鼠心功能及心肌纤维化的相关指标:超声心动图、体质量、心脏质量指数及左心室质量指数;ELISA 法检测氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide ,NT-proBNP );HE 染色、Masson 染色检测心肌组织病理形态及纤维化状态;RT-qPCR 检测心肌组织中miR-139、Wnt 家族成员3a (Wnt family member 3a ,Wnt3a )、β-连环蛋白(β-catenin )、糖原合成酶激酶3β(glycogen synthase kinase 3β,GSK3β)、Ⅰ型胶原蛋白(typeⅠcollagen ,Col-Ⅰ)、Ⅲ型胶原蛋白(typeⅢcollagen ,Col-Ⅲ)及α-平滑肌肌动蛋白(α-smooth muscle actin ,α-SMA)、基质金属蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2,MMP-2)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)mRNA 的表达;Western blot 检测心肌组织中Wnt3a 、β-catenin 、GSK3β、Col-Ⅰ、Col-Ⅲ、α-SMA 、MMP-2、MMP-9蛋白表达。
继发性甲状旁腺功能亢进症
概述
• 继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性 甲旁亢。
• 血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后 增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素， 代偿性维持血钙、磷正常。
• 长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自 主的腺瘤。
• 心血管钙化，心肌功能障碍，左心室功能不全， 心律失常，心脏相关性死亡增加。
• 不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，软组织、 血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃 疡和肌肉坏死。
临床诊断
• 有引起低钙血症的原发疾病所致的症状，如慢性 肾衰竭、肾性骨营养不良症等。
• 有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦等 • 严重患者可有原发性甲旁亢的症状，如近端肌无
• 甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术 加自体移植。
对于CKD5期患者的继发性甲状旁腺功能亢 进症，在使用传统治疗方法无法将iPTH控 制在目标范围时，建议可选择性使用拟钙 剂。
继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢。
25二羟维生素D3缺乏 甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术加自体移植。
血浆PTH水平
每次血液透析使用
继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢。
• 维生素D伴钙缺乏造成的低血钙 血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。
有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦等 血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。
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（ 关键词］ 早期 慢性 肾脏疾病
心脏病 变 继发性 甲旁亢
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Ⅲ型胶 原阳性面积百分比均 与血磷和 删
呈显著正相关（ Ｐ＜０ ０ ） ．１ 。结论 ： 通过单侧 肾切除加 高磷饲料喂 养的方法建立 在
的 早期 Ｃ Ｄ动 物 模 型 中 ， 现 大 鼠心 脏 结 构 损 害 明 显 ， Ｋ 发 心肌 问 质 纤 维组 织 增 生 和 胶 原 增 多 ， 且 其 严 重 程 度 与 血 磷 和 Ｐ Ｈ 并 Ｔ 水 平相 关 。
对 照组 大 鼠之 间心 脏／ 重 比值 差 异 无 统 计 学 意 义 （ 体 Ｐ＞０ ０ ）但 病 理 提 示 实验 组 大 鼠心 肌 细胞 肥 大 ， 肌 间质 纤 维化 明 显 ， ．５ ， 心 免疫组化测定显示心肌 组织内 Ｉ型和 Ⅲ型胶原 明显增加（ Ｐ＜０ ０ ） （ ） ． １。 ３ 实验 组 大鼠血磷 和 ｒ Ｈ水平均 明显 高于对照组 （ Ｐ＜０ 叭 ） 两组 间血钙水平差异无统计 学意 义（ ． ， Ｐ＞０ ０ ）通过单 因素相 关分析发现 大鼠心脏 ｌ型胶原 阳性 面积 百分比和 ．５ ，
ｔ ｎａ ｄｔ ｅ ｅ ｔ ｎ ｈ ｔ ｅ ｅｔ ｏ Ｒ ｓｌ ： １ ｅ ｐ ｒ ｎａ ｇｏ ｐ ｂ ｏ ｒａｎ ｒｇ ｎａ ｄ ｅｕ ｙｔｔ ｖ ｌ ｗ ｒ ｇ ｉ ｎ ｌ ｉ ｓ ｉ ｂ ｗｅｎｔ ． ｅｕｔ （ ） ｘ ｅｉ ｔ ｒｕ ｌ ｄｕｅ ｔ ｅ ｒｒ ｃ ｓ ｉ Ｃ ｌ ｅ ｅｅ ｉ ｏ ｈ ｒ ａ ｏ ｐｅ ｈ ｗ ｓ ｍｅ ｌ ｏ ｉ ｏ ｎ ｓ ｆ ｌ ａｎ ｅ ｓ ｓ— ｎｆ ａｔ ｉ ｅ Ｐ＜０ Ｏ ）ｂｔ ｈ ｐｒ ｎａ ｇｏｐａ ｄｃｎｒｌ ｒｕ ｒｍ ｅｔ ｉｅｓｒｍ ｒ ｃ ｖｌｗ ｒ ｏ ｇ ｉ— ｉｃｎｌ ｈｇ ｒ（ ｉ ｙ ｈ ．１ ，ｕ ｅ ｘ ｅ ｍｅｔ ｒｕ ｔ ｏｐｓ ｕ ｃ ａｉ ｎ ， ｕ ｕ ｃａｉ ｌ ｅ ｅｅｎｔ ｉｎ ｉ ｔ ｅ ｉ ｌ ｎ ｏ ｏｇ ｅ ｒ ｎ ｅ ｉ ｄｅ ｓ ｓ ｆ
（ 摘 要】 目的 ： 研究早期慢性 肾脏疾病（ｈｏｉ ｋｄ ｅ ｉａｅＣ Ｄ） ｃｒｎ ｉ ｙｄｓ ｓ， Ｋ 大鼠继发性 甲状旁腺功能亢进 与心脏 病变之间的 ｃ ｎ ｅ 关 系。方法 ： 通过单侧 肾切除加 高磷饲料喂养的方法建立早期 Ｃ Ｄ大 鼠继发性 甲旁亢的动物模型 ， 分析其 心脏病变情况 Ｋ 并 及两者之 间的关系。结 果：１ 实验组 大鼠血尿素氮及血 清胱抑素 ｃ水 平均 明显高于对照组（ （） Ｐ＜Ｏ ０ ） 但 实验组和 对照组 ．１ ， 之间血肌 酐、 血尿酸水平差异 无统计学意义（ Ｐ＞０ ０ ）且病理 改变较轻 ， 明早期 Ｃ Ｄ模 型制作是成 功的。（ ） ．５ ， 表 Ｋ ２ 实验组与
中国中西医结合 肾病杂志 ２ １ ０ ０年 １ Ｏ月第 ｌ 卷第 １ ｌ ０期
ｃ Ｉ ＷＮ， ｃｏ ｅ ０ ０ ｖ Ｉ １ Ｎ ．０ ＪＴ Ｏ ｔｂｒ １ ， ０． ， ｏ １ ２ １
・８ ９ ・ ６
早期 Ｃ ＫＤ大 鼠继 发性 甲旁亢 与 心脏 病 变相关 关 系研 究
杜 国伟① 鲍晓 荣① △