护理程序在健康评估中的专业价值教材(PPT41张)

护理程序在健康评估中的专业体现
• 最终结果：气胸，右肺压缩80%，经胸腔闭式引流等处理患者 转危为安。 • 主任在晨会上如此点评：如果当班护士不是小陈，对患者的病 情非常熟悉，而且又有丰富的临床经验和评估判断能力，可能 此患者的抢救我们要走弯路了。
抓好疾病发作时的观察和分析
• 某男，41岁，因上腹部疼痛拟胃溃疡收入院。入院期间也多次 出现过疼痛，经治疗均缓解。一日患者外出散步上楼梯至三楼 时，突发疼痛，并主诉较前剧烈，不能站立。 • 初步评估患者面色灰暗，大汗淋漓、呼吸急促、脉搏缓慢无力， 间歇脉。考虑心绞痛？ • 要有动态思维！
请注意以下信号
• 患者一直诉有便意但无法解出，胸闷不适，四肢乏力，面色苍 白，双肺闻及大量湿啰音。 • 提示我们：典型的低心排、低灌注表现。 • 此时患者最易发生猝死，应绝对卧床，切忌不要来回走动，严 密监控生命体征，报告医生，给予相应处理。
点评
• 欠缺专业知识和临床观察能力、思维能力 • 对临床变化缺乏感知 • 对一些重要的症状不能判断和预测 • 造成不可挽回的后果
我们是这样 做的吗？
点评
• 护士一定要熟练运用护理程序进行健康评估，掌握好评估时机， 任何护理操作都应从评估开始。 • 患者入院8小时内进行首次全面、整体的评估. • 每次技术操作前都必须评估，每个操作步骤之间也必须评估。 • 只有做好充分、完整的评估，才能提供专业有效的护理服务， 才能为及时有效的发现病情变化、提供安全、优质的服务打下 基础。
我们的专业体现 在哪里？
请注意以下信号
• 入院血压180/100mmHg，7月4日晨血压110/70 mmHg.双 肺闻及湿罗音，脚浮肿较前明显，咳白色泡沫痰，低血压低灌 注状态低心排、左心衰。 • Ⅱ型糖尿病并糖尿病肾病、高血压极高危组。 心电图提示：Ⅰ 度并部分Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。心脏彩超提示：左心房及左 心室扩大，主动脉瓣狭窄并关闭不全。心内科会诊建议转心内 科冠脉造影治疗。 • 糖尿病患者发生冠心病的可能性比一般病人要高三倍。
护士根本不运用护理程序进行评估
• 询问夜班护士为什么？ • 答：没想那么多，只想到快点把患者过床，快点完成治疗。没 想到会渗那么多血……
不是做不到，而是根本不去想！
同样的病例
• 背景：当班责任组长，主管护师，护龄18年。 • 评估：患者外伤，全身多处污迹 • 诊断：患者不舒适 • 计划：保持床单位清洁，促进患者舒适 • 实施：床单位 → 中单、身体护理 • 评价：患者全身清洁舒适，家属感谢!
一位专家的话
• 评估是临床护士的薄弱环节，评估不到位是护士技能的最大问 题。
评估不到位 找不到问题 措施不到位
护士根本不运用护理程序进行评估
• 一外伤患者夜间急诊平车入院，入院接待患者时已经发现患者 全身多处有血迹。怎么办？ • 背景：全日制大专毕业，工作时间一年余。 • 措施：直接给病人过床。床单位既不准备中单也无其他任何保 洁措施。 • 后果：次日晨交接班时，发现床单及被套上血迹斑斑，而患者 依旧穿着血衣（已结痂）……
透过表象看本质
• 只有耐心细致的评估，获得第一手资料，为及时、正确地处理 提供必要的资料。 • 一新入院患者，查房时发现患者手无力地垂在床边，冬天，判 断暴露且下垂不正常。仔细观察发现患者已昏迷。经积极抢救 患者很快清醒。 • 要具备细致的观察力和必要的专业知识丰富的实践经验。
护理诊断要和医疗诊断相区分
半坐卧位的健康评估
• 评估病情：内科疾病？外科术后？康复患者？ • 评估患者主诉、意识及呼吸状态，腹腔引流，腹部术后伤口以 及管道情况。
半坐卧位的健康评估
• 评估患者能否自动保持半坐卧位， 是否需要协助有无受伤的危险？ • 评估患者的半坐卧位是否准确？能 否自动翻身？ • 评估患者对半坐卧位的感受。
护士长感言
• 同样的一件简单的小事，在每天的护理工作中都会上演。但是 在两名护士工作中暴露出来了截然不同的后果。也许我们除了 强调责任心、优质护理服务以外，更多的是因为年轻护士工作 中经验的欠缺，以及对后果的没有预料。 • 作为管理者，我们更重要的是去引导护士如何去评估，如何正 确使用护理程序。
病例
病例
• 7月4日 患者空腹及三餐后血糖为4.1，9.8，8.8，2.9 mmol/L， 清晨血压110/70mmhg.无特殊处理。 • 7月5日患者空腹及三餐后血糖为2.7，4.8，7.4，3.8mmol/L， 当晚患者出现发热38.8℃，医生病志记录双肺闻及湿罗音，足 部浮肿较前明显，咳白色泡沫痰。但护理记录单仅有记录血糖 低，嘱进食。给予物理降温记录。
护理质量上不去的原因是多方面的 ，但其中很重要的一点就是护士的专 业素质不高。
护理程序在健康评估中的专业体现
• 一晚期膀胱癌患者病情危重，当日约10:20分行CVC导管置入， 两次穿刺成功。 • 11:30分患者突然出现呼吸困难，大汗淋漓，脉搏细速。当班 护士迅速通知值班医生查看患者。当班医生初步判断为患者本 身病情变化，给予对症支持处理。
出现了什么问题？
病例
• 7月8日患者晚餐后两小时血糖3.5mmol/L，护士请示值班医生 当晚长期医嘱地特胰岛素10单位是否照常进行，值班医生未查 看患者及病例直接口头医嘱改5单位，护士执行。家属表示质 疑询问当班医生，医嘱立即予以50%葡萄糖静脉注射。 • 1小时后查随机血糖4.0mmol/L.
护理程序在健康评估中的专业价 值
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护理程序
评价
评估
实施 计划
诊断
护理程序在健康评估中的运用
• 健康评估是指有组织地、系统的收集资料。 • 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它 贯穿于护理工作的始终。
作用
早日确诊 赢得生命
护理程序在 健康评估中 的作用 预防并发症 及时抢救 正确处理 争取时间
病例
• 7月9日5：00患者一直诉有便意但无法解出，胸闷不适，四肢 乏力，面色苍白，双肺闻及大量湿啰音，查BS4.0mmol/L.但 此时仍未给予任何干预措施。 • 5：12分患者匆忙下床，再次自行入厕。 • 5：15分患者大便解出，仍诉胸闷，难受。 • 5：17分患者心跳呼吸骤停，抢救无效宣告死亡
多用
• 善于运用专科护理常规 • 思路清晰，始终把护理程序作为主线
运用护理程序进行健康评估的注意点
• 重视患者的主观感受，信任患者，给予共情和理解。 • 根据评估的对象和方法，选择合适的工具和方法工具有血压计、 体温计、听诊器、评估量表等，方法有访谈法、观察法和身体 评估。
运用护理程序进行健康评估的注意点
• 尊重患者的知情同意权，向患者解释评估的目的及方法与程序。 • 在安静、私密好的情况下进行评估。 • 评估者态度和蔼、耐心，处处体现以病人为中心。
运用护理程序进行健康评估的注意点
• 评估发现用护理问题不能解决的问题，及时和相关人员沟通。 • 保证评估资料的完整、真实和客观。 • 及时、准确的记录评估结果。
• 一前列腺术后膀胱痉挛痛患者，年龄，78岁。 • 医疗诊断：膀胱痉挛痛 • 处理：止痛处理
护理诊断要和医疗诊断相区分
深入此份病例，你会发现： • 患者高龄，认为自己即将死亡---- 恐惧 • 膀胱痉挛痛---- --------------- 疼痛 • 儿女未来照顾------------------ 患者应对无效 • 导致结果：晨间护理时护士在床头发现一瓶药，经询问，为猫 鼠强，患者准备自杀……
认真对待新症状或新体征
• 患儿，女，11月，因急性肺炎入院。治疗三天后患者体温基本 正常，喘息减轻，但咳嗽仍剧烈。16:30分患儿出现阵发性咳 嗽并频繁呕吐及腹胀，腹部平片提示肠道积气。 • 下午接班后护士加强对患者的病情观察，给患儿换尿布时发现 有少许血便，立即汇报医生，最后诊断剧烈咳嗽引起肠套叠。
结语
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1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。 2、时间是最公平的，活一天就拥有24小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。 3、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。 4、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！ 5、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。 6、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！ 7、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！ 8、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥泞的路上，所以，别畏惧暂时的困顿，即使无人鼓掌，也要全情投入，优雅坚持。真正改变命运的，并不是等来的机遇，而是我们的态度。 9、这世上没有所谓的天才，也没有不劳而获的回报，你所看到的每个光鲜人物，其背后都付出了令人震惊的努力。请相信，你的潜力还远远没有爆发出来，不要给自己的人生设限，你自以为的极限，只是别人的起点。写给渴望突破瓶颈、实现快速跨越的你。 10、生活中，有人给予帮助，那是幸运，没人给予帮助，那是命运。我们要学会在幸运青睐自己的时候学会感恩，在命运磨练自己的时候学会坚韧。这既是对自己的尊重，也是对自己的负责。 11、失败不可怕，可怕的是从来没有努力过，还怡然自得地安慰自己，连一点点的懊悔都被麻木所掩盖下去。不能怕，没什么比自己背叛自己更可怕。 12、跌倒了，一定要爬起来。不爬起来，别人会看不起你，你自己也会失去机会。在人前微笑，在人后落泪，可这是每个人都要学会的成长。 13、要相信，这个世界上永远能够依靠的只有你自己。所以，管别人怎么看，坚持自己的坚持，直到坚持不下去为止。 14、也许你想要的未来在别人眼里不值一提，也许你已经很努力了可还是有人不满意，也许你的理想离你的距离从来没有拉近过......但请你继续向前走，因为别人看不到你的努力，你却始终看得见自己。 15、所有的辉煌和伟大，一定伴随着挫折和跌倒；所有的风光背后，一定都是一串串揉和着泪水和汗水的脚印。 16、成功的反义词不是失败，而是从未行动。有一天你总会明白，遗憾比失败更让你难以面对。 17、没有一件事情可以一下子把你打垮，也不会有一件事情可以让你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一个慢慢累积的过程。 18、努力也许不等于成功，可是那段追逐梦想的努力，会让你找到一个更好的自己，一个沉默努力充实安静的自己。 19、你相信梦想，梦想才会相信你。有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。 20、生活不会按你想要的方式进行，它会给你一段时间，让你孤独、迷茫又沉默忧郁。但如果靠这段时间跟自己独处，多看一本书，去做可以做的事，放下过去的人，等你度过低潮，那些独处的时光必定能照亮你的路，也是这些不堪陪你成熟。所以，现在没那么糟，看似生活对你的亏欠，其 实都是祝愿。
健康评估的重点
• 新入院的患者 • 睡不着的患者 • 手术患者 • 危重患者严密监控 • 体温突然不升 • 行为突然异常 • 皮肤和意识的观察
多想、多问
• 在临床工作中遇到不正常现象时，不要只看问题的表面，要边 观察、边思考，找出此现象和其他现象之间的联系和区别，这 样才能算专业。 • 遇到疑难问题，及时大胆向老师及医生请教。 • 多和患者沟通，问患者有何不适，有何需求，以便获得有价值 的线索。
提高健康评估能力
主要措施 学习提高自身的素质和能力 主动思考问题 建立临床思维
三级查房制度
专科小组讨论
提高健康评估能力
• 不是一朝一夕具备的，他是勤学苦练的结果。 • 多看、多想、多问并坚持不懈
多看
• 病例：从报告单、手术记录、病史记录、护理单中了解病情 • 患者 • 医生查房 • 经常深入病房巡视，并在各关键环节留心查看患者
护理程序在健康评估中的专业体现
• 当班护士已经负责此患者近一年时间，对患者病情非常熟悉。 初步认为患者此阶段主要病情为血尿引起的血容量不足及器官 衰竭。突然出现呼吸困难，大汗淋漓，面色苍白，血氧饱和度 下降，血压下降。结合上午患者行CVC置管术，考虑气胸可能。 • 向当班医生建议，立即请胸外会诊，床旁X线片。
仔细想一想
• 和病人接触最多的是？ • 病情变化最先到床头的是？ • 疾病恶化的先兆谁发现的最早？ • 药物不良反应谁观察的最快？ • 病人心理变化又是谁最先知道？
再好的专业仪 器都赶不上一 个好护士！
工作现状
• 护士根本没有运用护理程序进行健康评估，被动执行医嘱。 • 护士不会运用护理程序进行评估，发现不了问题。 • 护士能熟练运用护理程序，及时发现问题，报告医生。
• 一门诊定期行血液透析患者当日来院行血透，走到医院大门， 感觉不适。保安立即送至急诊科。急诊护士问清情况，认定患 者是血透室患者，未作任何检查、评估，赶紧叫护工推到血透 室去。途中最快抵达约需要七分钟路程。 • 结果：一进血透室，测血压发现患者只有60/30mmHg.
多么大的风险和隐患啊！
Байду номын сангаас
病例
• 一新生儿自妇产科转入新生儿病房，三天后发现患者左肱骨骨 折。 • 生产时损伤造成？ • 洗澡时护士操作不慎造成？ • 评估的不及时不到位造成责任划分和认定的困难。
病例
• 患者，男性，69岁，于6月25日入院。入院诊断：Ⅱ型糖尿病 并糖尿病肾病、高血压病极高危组。入院查尿蛋白+++ 尿糖 +++ 肌酐138.7mmol/L 血糖14.5mmol/L,血压 180/100mmHg.心电图提示：Ⅰ度并部分Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻 滞。心脏彩超提示：左心房及左心室扩大，主动脉瓣狭窄并关 闭不全。心内科会诊建议转心内科冠脉造影、治疗，但患者家 属拒绝。 • 予利尿、降血糖、降血压及支持治疗。