病历书写规范修改内容

河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容
1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。

2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。

关于病历修改增加具体规定：
（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。

已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。

一般在病历复印件中更改。

3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

”
将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。

”
增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。

”
4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式
和授权委托书参考格式。

“（一)告知范围。

1.病情变化时，如病危病重的告知。

2 各种手术、有创操作的告知。

变更手术方式的告知。

在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。

3 麻醉方式、风险等内容的告知。

4 特殊治疗、特殊检查的告知。

特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床自床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容;使用激素(是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等，收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI 、核医学检查、增强CT 等。

5、自费项目告知。

收费项目或自费比例较高的检查和治疗。

6 贵重药品、高值耗材的告知。

(1) 贵重药品�.是指日使用费用较高的药品。

(2) 高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。

主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。

附件：病危病重通知书参考样本
7 输血及血液制品的告知。

( 1 )在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。

在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。

(2) 在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。

当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。

(3)因抢救生命垂危的患者需耍紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗;医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。

附件：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本
(4) 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。

8.拒绝检查、治疗的告知。

患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。

9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知;其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。

自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。

10 其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。

特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。

(二）告知方式。

告知方式有两种，分为口头和书面告知。

1.口头告知。

病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。

如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。

2书面告知。

病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。

附件：自动出院或转院告知书参考范本
附件：输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式
3 公共场所的统一告知。

将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。

病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。

(三)医疗告知对象。

I、患者本人。

当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。

十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人”。

2 患者的监护人。

患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。

(1 )无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。

«民法通则»规定，无民事行为能力的人包括两种:
①不满10 周岁的未成年人;
②不能辨认自己行为的精神病人[包括痴呆症人]。

(2) 限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。

根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人:
①年满10 周岁且精神正常的未成年人，但16 周岁以上不满18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外;
②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人[包括痴呆症人]。

第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

3 委托代理人。

完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。

代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订«授权委托书»，«授权委
托书»须存入病历。

患者随时有权撤销授权。

授权撒销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。

患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。

附件：授权委托书参考格式
4 近亲属或关系人。

在医疗活动中部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态) ，其知情同意权由他的近亲属代为行使。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。

近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。

5 医疗机构负责人或被授权的负责人员。

为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。

常见有以下几种情形:
(1) 患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系;
(2) 患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；
(3) 意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。

5、第十一条关于新生儿年龄记录增加“少于72小时的新生儿应记录到小时”。

(三)6、第十二条增加初诊门（急）诊病历记录书写的“具体内容及要求”及“初诊病历示例”。

复诊病历书写的“记录内容及要求”和“复诊病历示例”，并对书写急症或病情危重患者行门（急）诊病历时增加“书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时，增加“书写细则按一般门诊病历要求，常规测量Ｔ、Ｐ、ＢP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊日期及时间”，具体到分钟（年、月、日、时、分）。

”
（一）初诊病历记录书写内容…
<1>具体内容及要求。

(1) 就诊时间。

年、月、日、时、分。

(2) 就诊科别。

(3)主诉。

主要症状(或体征)及持续的时间。

l
(4) 病史。

本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

输血患者应记录输血史。

(5) 体格检查。

①一般情况.一般根据患者病情需要重点选择T、p、R、BP 的测量。

②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

(6) 辅助检查结果。

(7) 诊断。

诊断或初步诊断。

(8) 处理意见。

①应记录使用的药品名称及使用方法。

②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录诊断证明中给假时间等。

(9)签名。

经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。

<2>门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

<3>初诊病历示例。

2011-11-09 ，9: 20 心脏内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10夭。

8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。

10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。

曾按"感冒"治疗无效，未用过洋地黄类
药物。

无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。

T37.4°C ，P86 次/分，R24 次/分，BP100/80mmHg。

呼吸急促，口唇轻度紫绀。

咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。

坐位颈静脉充盈。

两肺底有少量细小水泡音。

心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 >A2 ，S2 分裂，心尖部乎可4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6 雷鸣样舒张中晚期杂音。

脉搏短绌，86次/分。

肝大右肋下2cm ，质韧、光滑、边钝，脾未触及。

双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指。

初步诊断：风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能3级(NYHA 分级)
处理:1、心电图。

2、血WBC+DC ，ESR ，肝功，肾功，血生化。

3、住院(患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字}。

4、西地兰0.4mg+10% 葡萄糖20ml时，静脉缓慢注射(推15分钟) ，st。

5、青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射)。

6、地高辛0.25mg 口服1/日×3夭。

7、双氢克尿噻25mg 口服2/日×3天。

8、10% 氧化钾10ml 口服3/日×3天。

9、开病假证明3天，3 日后复诊。

(二)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

<1>记录内容及要求。

(1) 就诊时间。

年、月、日、时、分。

(2) 上次诊治后的病情变化和治疗反应。

(3) 查体:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

(4 )补充的实验室或其他特殊检查。

(5) 诊断：对上次己确诊的患者，如无变更，可不再写诊断，否则耍再次明确诊断或写修正诊断。

(6) 处理、签名与初诊病历书写要求相同。

<2>复诊病历示例。

2012-11-12 ，8: 30 心脏内科
病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出
汗多，乏力，厌食。

一般情况同前。

心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。

肝大右肋下lcm ，两下肢I°凹陷性水肿。

血WBC：11×109／Ｌ，N: 0.78 ，ESR: 40mm／h
ＥＣＧ: 心房颤动，V
u>T ，提示低钾。

３
初步诊断:风湿性心瓣膜病
三尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能３级（ＮＹＨＡ分级）
处理:住院治疗
王xx
７、第十三条门（急）诊病历记录若当时因抢救危重患者未能及时完成的，增加“补记的记录应写明补记时间，抢救时间。

”
８、在急诊留观病历书写内容及要求第二十五条后，增加了«急诊留观记录表格式样»、«急诊留观小结范本»、«急诊留观病历首页»。

附件：«急诊留观记录表格式样»、«急诊留观小结范本»、«急诊留观病历首页»９、第二十六条住院病历内容包括住院病案首页……，增加“授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单”。

10、第二十七条住院病案首页书写基本要求（一）修订为
“（一）凡栏中有‘□’的，应在‘□’内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠‘一’；长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。

如：无联系人电话，在电话处划‘一’。

无‘其他诊断’时，在其他诊断处划‘一’。

无‘损伤、中毒的外部因素’时，在损伤、中毒的外部因素处划‘一’。

无‘手术操作’时，在手术操作名称下面空格处划‘一’
无‘病理诊断’时，在病理诊断处划‘一’。

”
（十四）户口地址。

增加“如是农村的要具体到‘村’；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。

邮政编码尽量采集并正确填写。

”
（十五）工作单位和地址。

增加“填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室。

工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。

”
（十七）入院途径。

增加“填写阿拉伯数字，1、急诊，2、门诊，3、经由其他医疗机构诊治后转诊入院，9、其他途径入院。

”
（十八）转科。

增加“转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用‘’连接到转入科别。

”
（十九）增加“首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录、交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。

”
（二十一）出院诊断的主要诊断，增加“疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前。

未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。

（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。

（3)本科疾病在前，其他疾病在后。

（4）对于一个负责的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

”
其他诊断。

增加“产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。

如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。

”
“孕妇出院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。

”
（二十四）病理诊断。

增加“病理诊断是指由病理科做出的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。

外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页病理结果一栏中填写。

出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。

”
（二十五）药物过敏。

增加“如：青霉素。

无药物过敏史时在‘过敏药物’一栏中填写‘无’。

药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，‘药物过敏’四个字应为红色字体，机打首页中这四个字应为加粗字体，填写具体内容时不用红笔书写。

”
（二十六）死亡患者尸检。

增加“死亡患者应当在‘□’内按实际情况填写“1”或“2”；非死亡患者应当在‘□’内填写‘一’。

”
（二十八）签名。

在技术职务任职资格的医师后增加“1.（以医院、科室聘用的岗位为准）。

科主任栏是指科室行政主任和副主任。

在三级医院中，病案首
页中‘科主任’栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。

‘进修医师’、‘实习医师’没有的填写‘一’。

2.责任护士。

指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。

3.编码员。

指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师。

指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。

5.质控护士。

指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。

6.质控日期。

由质控医师填写。

7.病案质量。

指病历完成后的质量。

按«河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准»评估后填写。

病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。

”
（二十九）手术及手术操作编码。

增加“
1.手术。

是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态为目的的诊断或者治疗措施。

2.操作。

是指除手术外按一定的程序和技术要求进行技术诊断和治疗的活动。

在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。

按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。

无手术也无操作即无内容可填时，只在‘手术操作名称’正下方栏里划一横杠‘一’即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。

首页应在患者出院时由所在科室填写。

手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中‘手术操作名称’及相关项目填全。

涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10执行；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3执行。

电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。

”
（三十一）手术及操作名称，增加“介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术
管理，手术切口填‘0’级。

”
（三十二）新增“手术、操作医师”
“手术、操作医师。

术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填写两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置填写‘一’。

手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。

（三十三）切口愈合等级。

增加“手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的评估，不作为首页切口的分级标准。

0类切口愈合等级按实际情况填写。

（三十五）新增“麻醉医师栏。

”
“麻醉医师医师栏。

指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写‘一’；如果是麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可填写麻醉医师。

”
11、第二十九条入院记录书写规范及要求。

入院记录增加“专科病历格式可根据专业特点制定。

内容、格式符合病历书写规范及«河北省医疗机构病历表格样表»的要求，经备案后使用。

”
入院记录内容（10）专科情况。

增加“专科情况一般指外科系统，可按专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m2等。

”
诊断。

增加“做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。

”“做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。

”出院诊断医师“资质为主治医师以上资质。

”
新增«产科入院记录可参照样式»
附件«产科入院记录可参照样式»
12、第三十三条病程记录。

增加“危重患者病情变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容”。

首次病程书写格式，增加“能客观记录患者入院途径。

如门诊、急诊、其他医疗机构转入等，准确记录入院时间（与体温单一致）”。

诊断依据，增加“对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验‘WBC 15×109/L’和XX医院的放射科胸片检查提示‘肺炎’结果”。

“初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写‘根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立’”。

初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。

鉴别诊断。

是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。

如遇到疾病非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂。

“有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为‘根据患者既往XXX肿瘤病史、进行XXX治疗，病理诊断为XXX肿瘤，故此诊断明确。

’不能仅仅书写‘诊断明确，无需鉴别’。

”
“对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。

对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因做为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因做为鉴别诊断内容。

对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。

”
上级医师查房。

增加“科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、为重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作”。

“主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；。