帕利哌酮治疗精神分裂症共病丙型病毒性肝炎1例

Chin J Nerv Ment Dis Vol.44，No.5May2018
·精神心理研讨专栏·
帕利哌酮治疗精神分裂症共病
丙型病毒性肝炎1例
袁媛*刘晓东*○☆
【关键词】帕利哌酮丙型病毒性肝炎肝功能
临床上精神分裂症患者合并感染肝炎不少见。

据报道,精神分裂症患者丙性病毒肝炎病毒检出率为5.07%[1]。

然而现阶段在面对精神分裂症共病丙肝/肝功能受损的患者时,治疗往往处于两难的境地。

一方面由于绝大多数抗精神病药物均需通过肝脏进行生物转换,抗精神病药物可加重患者的肝功能损伤[2]。

另一方面,鉴于针对肝炎的抗病毒药物与抗精神病药物之间易发生相互作用[3],增加药物不良反应[4]。

随着药理学的发展,一种新型抗精神病药物(帕利哌酮片即9-羟基利培酮)的出现为精神分裂症合并肝炎患者的治疗带来了希望[5]。

本文报道1例精神分裂症共病丙肝的患者口服帕利哌酮片的治疗过程,希望为临床类似患者提供参考。

1临床资料
患者,男,36岁,已婚,大专文化,职员。

2015年7月30日因“耳闻人声,坚信被害4+年”入院。

患者4年多前逐渐出现耳边听到人声,但看不见人。

继而坚信周围人包括父母都在设计陷害他,影响了生活和工作。

2年多前于当地精神专科就诊,诊断“精神分裂症”,给予利培酮片1~5mg/d 治疗,好转出院,院外长期利培酮5mg/d维持治疗。

患者院外恢复正常生活,但显懒散,且由于自知力未恢复故间断服用药物。

1年多前因病情波动于我院就诊,诊断“精神分裂症”予以喹硫平片100~700mg/d治疗,精神症状缓解后出院,在家属监督下服用喹硫平(700mg/d)1年,期间患者症状控制较好,生活恢复,但白天总显嗜睡。

因不能耐受药物副反应再次自行停药致精神症状复发,再次来我院就诊。

患者既往两次入院时实验室检查均提示:慢性丙型病毒性肝炎,医生因考虑抗病毒药物加重精神病性症状故暂缓丙肝治疗。

本次入院时体格检查心肺腹(-),神经系统未见明显异常。

检查:意识清楚,定向力正常。

衣着整洁、适
时,年貌相符。

接触合作,态度友好。

交谈时患者注意力不
集中,有明显言语性、评论性幻听,继发关系及被害妄想。

情感体验平淡,谈及“被害”时无相应情绪反应,对父母漠
不关心。

对以往爱好缺乏快感,丧失兴趣。

姿势动作少,意
志活动病理性减退,个人卫生差,日常生活需督促。

缺乏自
知力。

自觉能力不如人。

不能胜任工作,人际关系差,社会
功能受损明显。

入院时阳性与阴性症状量表(positive and negative symptom scale,PANSS)评分114分;社会功能缺陷量表(scale of social function of psychosis inpatients,SSFPI)
评分[6]7分(极重度社会功能缺陷)。

实验室检查:丙型肝炎抗体(HCV Ab)阳性,HCV-RNA定性阳性,Anti-HCV 13.920(正常值0~1.000);谷丙转胺酶(ALT)79.7U/L(正常值1.0~36.0U/L),谷草转氨酶(AST)40.6U/L(正常值11.0~34.0U/L),r-谷氨酰转肽酶GGT137U/L(正常值10.0~47.0U/L),总胆固醇(TC)5.81mmol/L(正常值3.0~ 5.2mmol/L)。

入院后给予帕利哌酮3mg/d,右佐匹克隆片每晚3mg。

第3天帕利哌酮缓释6mg/d,右佐匹克隆片每晚3mg,1周后帕利哌酮加量为9mg/d,右佐匹克隆片每晚3mg,3周后帕利哌酮缓释12mg/d,右佐匹克隆片每晚2mg。

同时给予肌注药物聚乙二醇干扰素α-2α注射液: 180μg/周、口服药物利巴韦林及保肝药物治疗患者丙型病毒性肝炎及肝功能受损。

3周后患者幻听症状基本消失,关系妄想及被害妄想明显改善。

日常生活自理,个人卫生干净,主动参加工娱治疗,兴趣爱好逐渐恢复。

住院第5周PANSS评分为72分,SSFPI评分为22分(轻度社会功能缺损)。

实验室检查:丙型肝炎抗体(HCVAb)阳性,谷丙转胺酶(ALT)32.7U/L,谷草转氨酶(AST)30.3U/L,患者好转出院。

出院后4周患者门诊复诊,帕利哌酮缓释12mg/d,右佐匹克隆片每晚2mg维持治疗,关系及被害妄想基本消除,HCVAb阳性,Anti-HCV低于检出值,肝功能正常。

近2年来患者坚持定期门诊随访,精神状况稳定,恢复工作,人际关系紧张时偶有牵连观念,但不影响正常生活和工作。

患者能觉察自己精神状况,主动服药。

关心家人,社会角色逐渐恢复。

2016年9月复查HCVAb阳性,HCV-RNA定性阴性,肝功能各项指标均在临床参考正常值范围以内。

2讨论
长期以来,精神分裂症共病慢性丙型病毒性肝炎/伴有
肝功能损伤的患者的治疗尚未达成共识,对于抗精神症状
治疗和抗病毒治疗往往不能同时兼顾。

本文长程跟踪并报
道1例使用帕利哌酮合并抗肝炎病毒药物的患者的共病
doi:10.3969/j.issn.1002-0152.2018.05.015
*重庆市精神卫生中心精神科（重庆400030）○☆通信作者（E-mail:403590551@）318
中国神经精神疾病杂志2018年第44卷第5期
成功治疗经验。

本案例中,患者首次和二次住院治疗中,分别使用了
利培酮和喹硫平进行抗精神病治疗,但由于症状缓解不完
全和患者难以耐受药物不良反应而中断治疗,导致患者病
情反复发作。

针对上述问题,在患者第3次入院时及时更
改了治疗方案,改用了帕利哌酮,由于该药物主要经肾脏
代谢[6-8],且药物副作用小,患者依从性大大提高,患者的症状得到有效改善。

在本案例中,虽然利培酮已经达到推荐
治疗剂量但效果欠佳,而作为其代谢产物的帕利哌酮却能
很好控制精神症状。

另外,喹硫平虽然能较好控制症状,但
终因其镇静作用不能被患者耐受而中断治疗。

造成这种结
果的原因可能如下:介导丙肝肝炎的多种细胞因子可以抑
制与包括喹硫平、利培酮在内的绝大多数抗精神病药物代
谢密切相关的肝脏细胞色素P450酶的活性[9-14],从而导致抗精神病药物的代谢途径受阻及其在外周血药浓度增加。

这些过程不仅干扰抗精神病药物的代谢和疗效,而且增加药物不良反应的发生。

帕利哌酮作为利培酮在体内经肝脏CPY2D6酶代谢
后的活性代谢产物,在体内主要消除途径是肾脏,约59%
的药物以原形从尿液中排出,其余约25%在肝脏通过非
细胞色素P450酶的脱氢反应或脱烷基反应形成代谢产物
排泄,仅少部分(少于10%)经肝细胞色素P450酶发生
氧化反应而消除,故对肝脏影响较少,还可以避免联合使
用抗病毒药物所带来的血药浓度的影响[15]。

这为精神分裂症合并丙肝肝炎患者的治疗提供一套可行的治疗方案。

本例患者在帕利哌酮治疗后被随访长达2年,期间精神病性症状控制良好,且药物未显示出任何无症状的肝酶指标增高或严重的肝毒性反应。

本研究也存在一定的不足。

首先,病例资料收集不够
完整,缺少患者既往使用利培酮和喹硫平时候的长期随访
的肝功能资料,无法反应患者在不同时间点的肝功能变化
情况。

其次,此案例只是个例报道,对于帕利哌酮治疗精神
分裂症共病丙型病毒性肝炎的确切疗效仍需要多中心、大
样本临床研究来进一步验证。

重庆医科大学附属第一医院蒙华庆主任医师
点评：
从临床工作和文献报道精神分裂症-合并感染性肝炎
十分常见。

如同时对两种症进行治疗,主要存在两方面问
题,一是抗精神病药与抗病毒药物的相互作用而影响抗精
神病药物的血药浓度;二是抗精神病药物增加肝脏负担而
影响肝功能或加重肝功能受损。

本文报道一例帕利哌酮合并抗病毒药物同时治疗精神分裂症和丙型肝炎。

既获得了两种疾病的良好疗效,同时肝功能由受损恢复正常,也未见其他不良反应。

本文提示:精神分裂症合并感染性肝炎需两症同时治疗时,帕利哌酮主要清除途径是经肾脏排泄,仅少量经肝脏p450酶代谢的特殊性,应是治疗精神分裂症的首选药物。

重庆市精神卫生中心魏晓云主任医师
点评：
帕利哌酮缓释片为苯异噁唑衍生物,是利培酮的主要活性代谢产物(9-羟基利培酮)。

药物通过拮抗D2、5-HT2A、α1、α2和H1受体起作用,阻抗D2受体可缓解精神病性症状,阻抗5-HT2A受体改善情感和认知症状,阻抗α2受体可产生抗焦虑和抑郁情绪。

帕利哌酮缓释片单次
服药后24h达血浓度峰值,大部分不与经细胞色素P450酶代谢的药物发生相互作用,主要经肾脏以原形排泄,给伴有轻中度肝损害的精神分裂症患者带来一种选择,更有利于提高治疗依从性。

参考文献
彭新英,彭和平.常用抗精神病药物与肝功能异常相关性观察[J].中国现代医生,2008,46(36):88-88.
MARWICK KF,TAYLOR M,WALKER SW.Antipsychotics and abnormal liver function tests:systematic review[J].Clin eu⁃
ropharmacol,2012,35(5):244-253.
胡晓波,谭蓉.影响CYP450和P-gp活性的抗菌药物联合用药探讨[J].抗感染药学,2012,9(4):257-260.
BLACKLAWS H,GARDNER A,USHER K.Irritability:an un⁃
derappreciated side effect of interferon treatment for chronic hepatitis C[J].J Clin Nurs,2011,20(9-10):1215-24.
ERDOGAN A,ATASOY N,AKKURT H,et al.Risperidone and liver function tests in children and adolescents:A short-term prospective study[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychia⁃
try,2008,32(3):849-857.
CANUSO CM,BOSSIE CA,TURKOZ I,et al.Paliperidone ex⁃
tended release for schizophrenia:effects on symptoms and func⁃
tioning in acutely ill patients with negative symptoms[J].
Schizophrenia Research,2009,113(1):56-64.
AMATNIEK J,CANUSO CM,DEUTSCH S,et al.Safety of Paliperidone extended-release in patients withschizophrenia or schizoaffective disorder and hepatic disease[J].Clin Schizophr Relat Psychoses,2014,8(1):8-20.
舒良,蔡焯基,江开达,等.帕利哌酮缓释片临床用药指导
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
319
Chin J Nerv Ment Dis Vol.44，No.5May2018
意见[J].中国新药杂志,2011,20(16):1514-1521. LEUCHT S,CIPRIANI A,SPINELI L,et parative effi⁃cacy and tolerability of15antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis[J].Lancet,2013,382 (9896):951-962.
TINEL M,ROBIN M A,DOOSTZADEH J,et al.The inter⁃leukin-2receptor down-regulates the expression of cytochrome P450in cultured rat hepatocytes.[J].Gastroenterology,1995, 109(5):1589-1599.
TINEL M,ELKAHWAJI J M,FARDEL N,et al.Interleukin-2 overexpresses c-myc and down-regulates cytochrome P-450in rat hepatocytes[J].Journal of Pharmacology&Experimental Therapeutics,1999,289(2):649-655. SUNMAN J A,HAWKE R L,LECLUYSE E L,et al.Kupffer cell-mediated IL-2suppression of CYP3A activity in human hepatocytes.[J].Drug Metabolism&Disposition the Biological Fate of Chemicals,2004,32(3):359.
DING X,STAUDINGER J L.Repression of PXR-mediated in⁃duction of hepatic CYP3A gene expression by protein kinase C [J].Biochemical Pharmacology,2005,69(5):867. MORCOS P N,MOREIRA S A,BRENNAN B J,et al.Influence of chronic hepatitis C infection on cytochrome P4503A4activity using midazolam as an in vivo probe substrate[J].European Journal of Clinical Pharmacology,2013,69(10):1777-1784. Bullock R,Libretto S.Risperidone in the treatment of psychoses in the elderly:a case report series[J].Eur Psychiatry2002,17 (2):96-103.
【中图分类号】R749(收稿日期:2017-08-03)【文献标识码】A(责任编辑：甘章平)
[9]
[10]
[11]
[12][13]
[14]
[15]
320。