老年人结肠镜检查中的困难与对策

老年人结肠镜检查中的困难与对策
陈海涛;符宏宇;张文俊
【摘要】Due to the physiological and psychological characteristics of elderly people, the difficulties and uncertainties are increased in colonoscopy. The relevant solutions for those problems are proposed in order to improve the level of performance, which is aimed at training the competent endoscopist.%老年人生理、心理特点增加了结肠镜检查过程中的困难和不确定性。

针对问题提出解决方案，以提高结肠镜操作水平，并为内镜医生的教学培训提供指导。

【期刊名称】《继续医学教育》
【年(卷),期】2014(000)012
【总页数】3页(P74-76)
【关键词】结肠镜;培训;老年人
【作者】陈海涛;符宏宇;张文俊
【作者单位】第二军医大学附属长海医院老年病科，上海 200433; 第二军医大学附属长海医院消化内镜中心，上海 200433;第二军医大学附属长海医院消化内镜中心，上海 200433;第二军医大学附属长海医院老年病科，上海 200433; 第二军医大学附属长海医院消化内镜中心，上海 200433
【正文语种】中文
【中图分类】G642.0
近年来生活方式的变化导致我国肛肠疾病发病率呈逐年上升趋势，尤以结直肠肿瘤最为显著。

根据2013年中国肿瘤登记年报资料显示，结直肠癌发病率、死亡率均居于我国癌症前列，也是我国大多数地区上升最快的恶性肿瘤之一[1]。

结肠镜能
直视黏膜病变，并进行病理活检，相对于其它诊疗方式有更好的精准性。

近年来涌现出的一系列高新技术，如色素内镜、放大内镜及窄带成像内镜等，使得结肠镜检查由单一观察诊断为主，发展为目前多种诊疗方法相结合的现代综合医疗技术，尤其在肿瘤早期诊断、鉴别诊断方面具有无法替代的优势[2]。

肠道是可自由移动的细长管腔，其结构特点决定了结肠镜检查是实践性极强的操作技术。

而接受检查的老年患者往往腹部肌肉松弛、肠壁张力下降，且多伴有基础疾病、腹部手术史以及不同程度的认知功能下降，增加了结肠镜插入的难度。

目前国内结肠镜检查以患者清醒、医师单人操作为主，老年人生理心理特点需要操作者具备更强的内镜操作基础、更扎实的解剖学知识以及更全面的沟通技巧。

目前我国是世界老年人口最多的国家，2010年数据显示老年人占总人口数的13.26%，我国
社会的老龄化现象日趋突出[3]。

因此，未来老年人结肠镜检查的需求会持续增加。

综上所述，加强结肠镜医师的培训至关重要。

1.1 内镜医师的技术瓶颈
老年人肠道的结构特点增加了结肠镜插入的难度。

即便有一定内镜操作基础的医师，对老年患者的插镜失败率也会明显增加。

存在此类现象的医师大多集中于基层医院。

他们一般能够顺利完成对普通病人的结肠镜检查，但每遇困难插镜，往往无法完成全结肠的检查。

究其原因，关键在于操作数量不足引起的技术瓶颈和信心不足。

我国医疗资源分配不均、患者就医观念落后均导致了大量病人涌入三级甲等医院。

如此，三甲医院结肠镜检查“门庭若市”，而基层医院则“门庭冷清”。

不合理现象不但给患者带来检查时间上的延误，也对基层医疗资源造成巨大浪费，更重要的是直接导致了基层医院内镜医师结肠镜操作数量不达标。

正所谓量变所以质变，没有
操作数量的累积，无法实现技术上的突破。

基层医院结肠镜医师往往停留在对一般病人的检查水平上，而无法完成对老年患者等困难病例的检查。

医师水平有限和信心不足反之会影响病人基层医院就诊的意愿。

如此恶性循环，内镜医师的技术瓶颈难以突破。

1.2 术前准备的有效性
由于老年人身心功能减退，结肠镜检查流程的一般性告知和服用泻药的常规指导已不能保证肠镜检查的顺利完成以及检查结果的准确性。

术前准备有效性下降的原因包括：（1）老年人认知功能减退。

这类患者首先表现在心理依赖性增强，术前的一般性告知仍无法消除内心恐惧。

患者往往在摆完体位后随即要求放弃检查，或在插镜过程中突然要求放弃检查，更有甚者自行拔出镜身，给患者带来了极大的风险；认知功能下降还表现在无法正确执行操作医师的指令。

结肠镜的检查需要患者体位配合和呼吸调整，但老年人常常无法正确理解医师指令，由此延长了操作时间，也增加了患者的痛苦。

（2）老年人肠道机能下降。

由于腹壁肌肉松弛、肠壁张力下降，前来检查的老年人以便秘患者居多。

肠道蠕动功能差，对于常规剂量泻药的反应不佳，更有甚者插镜过程中仍可见成形粪便。

通常情况下的术前准备，往往无法达到清洁肠道的要求，直接增加插镜难度和影响术中视野。

1.3 医患沟通有待加强
我国社会对医学科普知识、医疗行业制度认识不够全面，加之医疗资源分配不均，医患矛盾日益突出。

结肠镜检查的顺利完成包括术前准备、术中配合及术后恢复。

由于老年人认知功能减退，就医过程往往又无子女陪同，常常无法正确执行医嘱。

同时老年患者会因为肠道机能下降，相对于普通患者更易发生肠道二次准备、术中腹部不适、术后腹胀等问题，而某些医护人员工作又缺乏耐心，患者投诉事件时有发生。

不良的医患氛围会降低结肠镜检查成功率，进一步影响结肠镜操作者的信心和患者对医师的信任。

2.1 建立院间培训
客观存在的医疗资源分配不均现象，需要医院和医院之间加强资源交流，尤其是人才技术的交流。

基层医院有一定内镜操作基础的医师，遇到插镜困难病例往往不能完成全结肠的检查，一方面是由于操作基础不够扎实，再者平均操作数量尚未达标。

因此需要建立长期上下双向的院间帮扶培训制度。

主要内容包括：（1）基层医院医师赴上级医院内镜中心再培训，以集中强化和间段分期两种形式进行。

我们认为集中强化阶段时间不应少于1年，此阶段受训医师直接参与一线结肠镜的临床操作，旨在迅速增加自身内镜的操作数量，强化操作技巧。

同时，鉴于学员具备一定的内镜操作基础，上级医师应放手学员对插镜困难的老年病例的操作，检查时间不应超过30分钟。

无法进镜者再由上级医师接手，指导学员在患者腹部触摸镜身在肠内的走向，感受结袢的部位。

带教老师在解释镜身结袢原因的同时，手把手演示解袢以及“吸气拉镜”的关键手法。

操作完成后，学员应对整个过程进行自我评价，反复体会如何在直乙、降乙交界处解袢以及在脾曲、肝曲处“吸气拉镜”[4]。

同时，培训中心应定期组织学员与学员、学员与教员间的经验交流，总结失败教训和成功心得。

完成该阶段培训后，学员内镜操作水平和信心均应上升一个层次，特别是对于插镜困难的老年病例，一般情况下能够独立完成。

而所谓间段分期培训，是指基层医院医师在完成前阶段培训后，为巩固操作手法和学习新技术而赴上级医院接受短期培训，周期可以是3个月，形式和内容较前阶段更为灵活，可以包括内
镜下息肉摘除等复杂技术。

学员可自行选择操作技术中的薄弱环节，有针对性的巩固和提高。

（2）上级医院选派本院内镜中心骨干人员，采用定期“蹲点”形式帮扶基层医院。

对于插镜困难病例，学员动手操作，教员负责口头指导。

超过30分钟而未完成的插镜操作，应由带教老师接手完成。

这种“蹲点”式帮扶，一方面利于医师在本地医院现场处理插镜困难的病例；另一方面专家现场帮扶利于患者增强对这一级医院的信任，并吸引更多的患者在本院就诊。

如此，基层医院内镜医师操
作水平得到稳步提高的同时，也方便了患者就医，特别是老年人可就近检查结肠镜。

2.2 改良术前指导
结肠镜检查术前告知与肠道准备，直接决定了肠镜操作能否顺利完成和检查结果的准确性。

根据老年人的生理心理特点，我们在原有术前指导的基础上进行改良。

首先，应建议老年患者在结肠镜检查当天由一名家属全程陪同，并允许在插镜过程中陪伴，通过聊天对话缓解患者焦虑情绪，还可在检查中帮助传达医师指令，如改变体位和调整呼吸等。

有效的医患配合可提高插镜的成功率，并减轻术中、术后不良反应。

再者，对于肠道机能下降而致习惯性便秘的患者，应建议检查前3天无渣
饮食，术前1天晚餐少量流质饮食，术前6小时开始服用泻药和饮水。

上述过程
强调家属的陪同，一方面可及时发现老年患者因服泻药可能出现的严重不良反应；另一方面提高老年人服药的依从性，并协助观察服药后粪便性状的改变，确定插镜前最后一次粪便必须呈黄色清水样。

顽固性便秘患者，一次肠道准备往往不能满足清洁肠道的要求，在老年患者全身条件允许的情况下，可行二次肠道准备或灌肠。

改良的术前指导可有效改善老年患者肠道准备的有效性和安全性[5]，提高插镜的
成功率。

2.3 强化服务意识
我国社会老龄化现象日趋明显，面对日益突出的医患矛盾，医护人员应避免消极应对。

老年人身心功能下降，医护人员接诊时除了严格按规章制度办事，还应强化服务意识，树立良好的医风医德。

结肠镜检查涉及患者隐私，操作室应保持安静有序、清洁卫生，为患者创造良好的检查环境。

其次，结肠镜操作是一项有创检查，术前做好知情告知，以浅显易懂的语言与患者沟通，详细说明此次检查的目的和过程，以及可能出现的不良反应和风险，获得患者及其家属的理解。

特别是老年人肠道机能下降导致的肠道二次准备、插镜时间延长、术中不适反应增多等，需要医护工作者反复说明。

检查过程中出现的腹部不适，应在家属协助下耐心向患者解释。

对于
准备接受肠镜下治疗的老年患者，需要详细了解对方既往用药史，特别是激素及抗凝药等用药情况。

而有结肠镜检查相对禁忌症或高风险的老年病人，术前应请相应专科医师评估可行性，术中要有相关科室医师协助监护，确定抢救设备和药物在位。

术后观察期间应对检查结果给予必要解释，并指导患者随访及复查。

良好的医患氛围，对于提高插镜成功率不无裨益。

综上所述，为满足日益增多的老年人对结肠镜检查的需求，各级医院应通力合作，建立行之有效的培训制度，给内镜医师提供更多的实践机会。

同时根据老年人特有的生理心理特点，建立适合该人群结肠镜检查的医疗服务制度。

【相关文献】
[1] 陈万青,张思维,曾红梅,等.中国2010年恶性肿瘤发病与死亡[J].中国肿瘤, 2014, 23(1): 1-10.
[2] Rey JW, Kiesslich R, Hoffman A. New aspects of modern endoscopy[J]. World J Gastrointest Endosc, 2014, 6(8): 334-344.
[3] 王辉,马颖,孟灿,等. 我国社会资本与老年心理健康研究的系统评价[J].中华疾病控制杂志, 2013,
17(4): 336-340.
[4] ]Mohamed R, Shaheen AA, Raman M. Evaluation of colonoscopy skills - how well are
we doing?[J]. Can J Gastroenterol,2011,25(4): 198-200.
[5] 李韦,曹晓沧,王邦茂.如何选择结肠镜检查前的肠道准备方案[J].中华消化内镜杂志, 2014, 31(4): 181-184.。